Savez vous implémenter des choux?

Dans les derniers congrès chics, la mode est à "l'implémentation".
La première fois que j'ai entendu ce terme, j'ai pensé à une faute de français de l'orateur, pauvre de moi (trop la honte, graâââÂÂaaave...)
Dans mon vieux dictionnaire Larousse, on n'implémente rien du tout!
Mais sur le Larousse en ligne, on implémente avec un naturel déconcertant:
"Implémentation : nom féminin (anglais : implementation) Mise en place sur un ordinateur d'un système d'exploitation ou d'un logiciel adapté aux besoins et à la configuration informatique de l'utilisateur".

Cette patiente présente un œdème pulmonaire brutal, et l'échographie cardiaque trans-thoracique décèle une fuite mitrale difficile à évaluer mais paraissant sévère, ainsi qu'une forte hypertension pulmonaire.
En ETO 2D, sur la coupe passant par P1, A2 et P3, on distingue un prolapsus de P3 avec un petit cordage rompu (à gauche de l'écran), responsable de la fuite.


Prolaspus P3 -ETO 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Implémentons l'ETO 3D (Oh! J'adore! C'est trop snob d'implémenter...)


Prolapsus p3 ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Valve ouverte :

Valve fermée (enfin presque, car le P3 et son cordage prolabent)

On distingue toujours le prolapsus de P3 (cette fois à droite de l'écran, sur cette vue "chirurgicale" de la mitrale : auricule à droite, aorte en haut, commissure postérieure à droite de l'écran). Mais on prend la mesure de l'énorme calcification de l'anneau mitrale, quasi circonférentielle, qui ne paraissait pas franchement évidente en 2D...


Si on implémente la coronarographie (c'est encore de l'informatique, puisque c'est numérisé, non?), on confirme que l'anneau mitral est TRES calcifié, que la fuite est sévère, et que la fonction VG est bonne...


Coro-Calcification annulaire mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si on se résume, l'implémentation du 3D sur cette valvulopathie mitrale permet de préciser la calcification annulaire, sa topographie exacte, avec une bonne concordance avec la ventriculographie. Cette information est cruciale pour le chirurgien (et pour la patiente!). Elle permet également de confirmer la topographie du prolaspus, (même si le diagnostic en ETO 2D est relativement univoque).
Et bien voilà, j'ai utilisé mon nouveau mot 10 fois dans le même billet, je crois que je me suis bien rattrapé, non?

L'angoisse du gardien de but au moment du penalty...

Jeune garçon, parce que je n'aimais pas la bibliothèque rose (trop nulle!), et que je me planquais pendant la récréation pour lire au lieu de jouer au foot avec les camarades, je m'imaginais être un littéraire. Aussi avais-je emprunté à la bibliothèque cet étrange roman, auquel je ne compris absolument rien. Pourtant le titre est très fort...
Au moment du penalty, (du moins pour ce que j'en sais), le goal s'avance un peu hors de sa "cage", non? Et en quelque secondes, il peut être fusillé, mort pour le sport, ou devenir un héros. Évidemment c'est un peu tragique, mais je trouve ça plus beau que de "quitter l'aventure" sur un vote SMS...

Dans un bilan de cardiopathie emboligène (infarctus rénal), l'échographie trans-thoracique décèle rapidement ce qui semble être un thrombus de l'oreillette gauche :
Grand axe :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Petit axe :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


En ETO 3d, dans la vue chirurgicale habituelle, l'aorte est en haut, la mitrale en dessous, l'auricule à droite de l'écran, et le thrombus, comme notre gardien de but, est juste devant l'auricule (c'est d'ailleurs ce qui le rend visible en ETT) :


thrombus OG ETO 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur ces coupes du volume 3D centrées sur le thrombus, il apparait clairement qu'il ne s'agit pas d'un thrombus de l'auricule mais de l'oreillette, chez un patient ayant par ailleurs un auricule fin, avec des vélocités de vidanges normales, mais une dilatation bi-auriculaire.


thrombus OG-slices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si nous avions vu ce patient avant son épisode embolique, en FA chronique, avec un score de CHADS2 (ou de CHA2DS2-VASc) à 0, combien d'entre nous l'aurait anticoagulé???
Angoissant, non?

Insuffisance mitrale triple action

Il s'agit d'un patient sans antécédent cardiologique connus, hospitalisé pour une œdème pulmonaire. On note un souffle d'insuffisance mitrale important, et sur l'ECG, un aspect QS en D1 et Avl, évoquant une séquelle de nécrose latérale haute. L'échographie trans-thoracique confirme l'importance de la fuite mitrale, mais le mécanisme est difficile à préciser, et pour cause, il y en à trois!
La classification du Pr Carpentier décrit trois mécanismes d'insuffisance mitrale, chacun nécessitant une correction adaptée.
Le type 1 : mobilité normale des feuillets, et donc dilatation de l'anneau, ou perforation d'un feuillet.
Le type 2 : Prolapsus d'un feuillet
Le type 3 : restriction d'un feuillet

Première étape :
Le ventricule gauche, en échographie bidimensionnelle traditionnelle, la séquelle de nécrose ne parait pas évidente :


VG 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, il existe incontestablement une séquelle des 2/3 basaux de la paroi latérale. Le pilier latéral est en bordure de la zone nécrosé, ce qui est responsable d'une restriction du feuillet postérieur. Le VG est par ailleurs globuleux et il existe également un certain degré de restriction avec un signe de la mouette sur le feuillet antérieur. Il s'agit donc d'un type 3.


VG 4 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais il ya aussi un prolapsus de A2 (donc un type 2) :
Vue 3D dite "chirurgicale", aorte en haut, auricule au gauche de l'écran, grande valve en haut avec un prolapsus médian et petite valve en bas : 


Mitrale 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, on note une dilatation et surtout une déformation importante de l'anneau (donc plutôt un type 1), qui est quasiment rond. Sur cette reconstruction tridimensionnelle de l'anneau en télésystole, les zones de restrictions paraissent en bleues, la zone prolabant (A2) est jaune. l'aorte est en haut, AL est la commissure antero-latérale.

En conclusion, si le mécanisme de cette volumineuse fuite n'est pas évident en ETT, c'est qu'il fait intervenir 3 notions difficiles à appréhender en 2D:
- la petite valve discrètement restrictive, 
- le prolapsus dégénératif de A2, minoré par la traction exercée par le VG globuleux
- et la déformation de l'anneau.
Sur cette reconstruction 3D, on peut voir, dans le cadre en bas à droite, le petit carré bleu qui correspond au plan de l'anneau. Seul le A2 est au plan de l'anneau, le reste des feuillets sont en dessous, confirmant la restriction.