Play time!

Et revoilà l'heure du quizz, qui déclenche toujours autant de discussions, de commentaires, de disputes parfois, (entre Constantin, Fred et moi... C'est un début!).
C'est un état de choc cardiogénique, chez un patient présentant une cardiopathie ischémique. On notera l'implantation récente d'un pace-maker tout neuf, double chambre.


ETO 4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 120°, on retrouve l'infiltration du septum inter auriculaire; mais aussi une bouboule sur le feuillet antérieur de la tricuspide :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En scanner, les constatations sont identiques :

Faites vos jeux!

Quand t'es dans le desert...

Je sais que vous aimez les jeux, et, fort du nombre invraisemblable de réponses obtenues lors de mon dernier cas clinique, je m'entête. (Avec toutefois une chanson qui tourne en boucle dans ma tête depuis quelques semaines)


Jean-Patrick Capdevielle - Quand t'es dans le désert
envoyé par siciline. - Regardez la dernière sélection musicale.


Bon, j'ai dit que je m'entêtais... Cette fois, c'est une échographie trans-œsophagienne demandée pour suspicion d'endocardite, (hémocultures positives), chez une patiente admise en réanimation pour détresse respiratoire dans un contexte de néo évolutif.

En ETT, on note sur la paroi laterale de l'OD une masse peu mobile et hyperéchogène:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Cette masse envahie tous le septum inter auriculaire, et ne prend pas le contraste après injection de micro-bulles:

En ETO, le septum inter auriculaire est pris en masse et mesure jusqu'à 3 cm. Cette infiltration est hyperechogène, régulière, et respecte la fosse ovale.
Coupe à 120° : VCS à droite de l'écran, fosse ovale  au milieu :

La masse refoule la veine pulmonaire supérieure droite (en rouge en haut à droite) et la veine cave supérieure en bas à droite, mais sans envahissement :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J'attends vos suggestions!
PS pour Marion et Philippe, pour laisser un commentaire il faut cliquer sur "enregistrer un commentaire" ;-)

Ça sert à quoi l'cochonnet si t'as pas les boules ?

Depuis le 25/03/2010, le même cas clinique tourne en boucle sur le site echowebline.
Sur le site de la SFC, un cas clinique de 2008 assez similaire, dans un cas il s'agit d'un kyste sanguin, dans l'autre d'une varice cardiaque, contenant du sang, bref, j'en déduis que ce doit être la même pathologie. Ces deux cas sont très bien illustrés, et voilà plusieurs mois que je revisite régulièrement les sites pour ne pas manquer les prochains.
Durant cette longue attente, j'ai repensé à deux patients présentant eux même des boules pour décorer leur anneau mitral, qui m'avaient laissé perplexe.
Avec l'aide de Gégé qui range les DVD comme personne (mais alors vraiment comme personne!), les voilà pour vous.
Le premier est un bilan d'AVC, la masse est appendue à l'appareil sous valvulaire mitral et présente des mouvements indépendants des cordages, elle est hyperechogène et perlée en périphérie, bref, j'avais conclu à un fibroélastome.


Patient 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découverte fortuite, au cours d'une ETO pré choc pour de la fibrillation auriculaire. L'anneau mitral est calcifié, et en coupe transgastrique grand axe en ETO, on aperçoit deux masses, cette fois semblant vides d'echo, qui suivent les mouvements de la mitrale :


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un fibroélastome dans les cordages, pourquoi pas (comme dans cet article par exemple), mais deux??? Des varices?
Cette fois, je n'aurais pas de réponse formelle, aussi je compte sur vos avis! Qu'en pensez vous?

Liberez les auricules!

Décidément, les caillots n'en font qu'à leur tête.
Normalement, un thrombus, c'est dans l'auricule gauche, et puis c'est tout! Ne dit-on pas : "recherche de thrombus de l'auricule"? 
Si les auricules thrombosés sont parfois comblés, les nouveaux auricules aspirent à la liberté.
Pendant que vous aspiriez vos huitres (à défaut de liberté) de fin d'année, le Dr Abassade était au turbin, et il me confie ces images (merci Philippe ;-)) :
En post-opératoire d'une bioprothèse mitrale, survenue d'une FA persistante, et d'une dégradation substantielle de la fonction ventriculaire gauche. A l'ETO pré cardioversion (sic!)  petite surprise :


toit OG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un Thrombus, sur le toit de l'Oreillette Gauche... Mais pas seulement :


thrombose extensive from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus dans TOUTE l'oreillette gauche!
Toute? non, un petit village gaulois résiste encore et toujours à l'envahisseur :


Auricule libre! from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L'auricule est libre, exactement comme dans cet autre cas clinique.
Cerise sur le gâteau, ce thrombus est survenu malgré un traitement anticoagulant bien conduit, avec un INR d'entrée à 2.
Un auricule libre... Et pourquoi pas la Suisse libre tant qu'on y est?


L'aventure c'est l'aventure - vive la suisse libre
envoyé par scupa. - Gag, sketch et parodie humouristique en video.

It's the Muppet show!

Pour terminer cette année 2010, une Insuffisance mitrale en ETO 3D (what else?).
De nouveau, il s'agit d'une patiente ayant un antécédent de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, hospitalisée pour un œdème pulmonaire. Cette fuite est difficile à quantifier en ETT, elle parait moyenne, avec deux jets distincts, de direction quasi orthogonale.

En ETO, les feuillets sont discrètement épaissis; l'anneau n'est ni calcifié, ni dilaté; et il n'y a pas de prolpasus.

Et pourtant, ça fuit...


IM post RAA- ETO transgastrique grand axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (vue "chirurgicale" de l'oreillette gauche habituelle, aorte en haut, auricule à droite) on est d'emblée frappé par la déformation de l'anneau, qui semble aplati sur la commissure antérieure.
Les deux feuillets sont "tractés" vers le ventricule, par le raccourcissement des cordages (le plan de coaptation se situe très en dessous de l'anneau).
La valve ferme au milieu, mais les deux commissures (et surtout l'antérieure) restent ouvertes (et donc fuyantes).
Il s'agit donc d'une fuite rhumatismale, par restriction des deux feuillets, déformation de l'anneau et défaut de coaptation bi-commissurale.



eto 3d- vue auriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Diastole :

Systole (noter l'absence de coaptation dans les zones commissurales):

Avant de regarder ce que ça donne dans la vue ETO 3d coté ventriculaire, je vous suggère de lancer la vidéo ci dessous :

Mahnamahna (Muppets Show) - Vidéo insolite

Puis de faire un click droit "loop is off" pour laisser tourner la boucle:


eto 3d- vue ventriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bonne année à tous,
plein de bonnes ondes ultra sonores,
et à l'année prochaine!

Savez vous implémenter des choux?

Dans les derniers congrès chics, la mode est à "l'implémentation".
La première fois que j'ai entendu ce terme, j'ai pensé à une faute de français de l'orateur, pauvre de moi (trop la honte, graâââÂÂaaave...)
Dans mon vieux dictionnaire Larousse, on n'implémente rien du tout!
Mais sur le Larousse en ligne, on implémente avec un naturel déconcertant:
"Implémentation : nom féminin (anglais : implementation) Mise en place sur un ordinateur d'un système d'exploitation ou d'un logiciel adapté aux besoins et à la configuration informatique de l'utilisateur".

Cette patiente présente un œdème pulmonaire brutal, et l'échographie cardiaque trans-thoracique décèle une fuite mitrale difficile à évaluer mais paraissant sévère, ainsi qu'une forte hypertension pulmonaire.
En ETO 2D, sur la coupe passant par P1, A2 et P3, on distingue un prolapsus de P3 avec un petit cordage rompu (à gauche de l'écran), responsable de la fuite.


Prolaspus P3 -ETO 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Implémentons l'ETO 3D (Oh! J'adore! C'est trop snob d'implémenter...)


Prolapsus p3 ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Valve ouverte :

Valve fermée (enfin presque, car le P3 et son cordage prolabent)

On distingue toujours le prolapsus de P3 (cette fois à droite de l'écran, sur cette vue "chirurgicale" de la mitrale : auricule à droite, aorte en haut, commissure postérieure à droite de l'écran). Mais on prend la mesure de l'énorme calcification de l'anneau mitrale, quasi circonférentielle, qui ne paraissait pas franchement évidente en 2D...


Si on implémente la coronarographie (c'est encore de l'informatique, puisque c'est numérisé, non?), on confirme que l'anneau mitral est TRES calcifié, que la fuite est sévère, et que la fonction VG est bonne...


Coro-Calcification annulaire mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si on se résume, l'implémentation du 3D sur cette valvulopathie mitrale permet de préciser la calcification annulaire, sa topographie exacte, avec une bonne concordance avec la ventriculographie. Cette information est cruciale pour le chirurgien (et pour la patiente!). Elle permet également de confirmer la topographie du prolaspus, (même si le diagnostic en ETO 2D est relativement univoque).
Et bien voilà, j'ai utilisé mon nouveau mot 10 fois dans le même billet, je crois que je me suis bien rattrapé, non?

Le radeau de la meduse

Cette fois, c'est le Dr Standish qui me confie cette image (merci Brigitte!), recueillie au détour d'une ETO "bilan d'AVC". Depuis la description des débris mobiles des plaques athéromateuses de la crosse aortique en ETO dans les années 90, et leurs rôles dans les AVC récidivants, on les cherche beaucoup, mais on ne les voit que rarement...
Ici, on trouve trois couches, une calcification pariétale, une plaque athéromateuse calcifiée, et un débris mobile (ou thrombus?), qui agite son drapeau en signe de victoire, ou de détresse (comme vous voulez!).


Atherome aortique compliqué from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pour des raisons mystérieuses, la plaque, qui paraissait calcifiée en échographie (hyperéchogène, cône d'ombre postérieur) est hypodense en scanner (seule la paroi externe est calcifiée).

Trois couches : un radeau en calcaire, des naufragés athéromateux, un drapeau en thrombus, ça ne vous rappelle rien?
Moi, ça m'évoque ceci :

Mais plus honnêtement celà :

Pour le traitement, c'est le naufrage : voici ce que l'on trouve sur le site inserm du Pr Amarenco :
"ARCH trial : clopidogrel + aspirine vs coumadine chez des patients qui ont eu un accident ischémique transitoire ou un accident ischémique constitué  et ont une plaque ≥4 mm d’épaisseur sur la crosse de l’aorte : essai arrêté après 381 inclusions (sur 650 prévues), pour inclusions trop lentes"
Hélas...
Pourtant "ARCH", c'était pas justement le nom d'un bateau qui ne coule pas, même en cas de déluge?