Alien, le huitième passager

Accident Vasculaire Cérébral thrombolysé, chez une patiente aux antécédents de remplacement valvulaire mécanique mitral en fibrillation auriculaire chronique. L'ETT est normale, gradient moyen à 7 mmHg, mobilité normale et symétrique des ailettes, et présence des fuites "physiologiques".
En échographie trans-oesophagienne, on a un sérieux doute, à droite de l'écran, sur un invité surprise...



thrombose non obstructive de prothèse mitrale 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Avoir un doute sur la présence d'un alien, c'est une chose, mais ça peut aussi bien conduire au diagnostic qu'en asile psychiatrique. L'agent Mulder avec ses extra terrestres, David Vincent et ses envahisseurs, par le passé, ont eu de sérieux problèmes pour moins que ça. Pourtant, comme David Vincent, je sais qu'il est là. Who you gonna call?
Ghost busters! Une aquisition en zoom 3d ETO s'impose.


thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (l'aorte en haut, l'auricule à gauche), on retrouve coté commissure antérieure un thrombus mobile enchâssé dans la charnière de gauche, ne gênant pas (encore?) le mouvement des ailettes...

Ci-dessous, en 3d "full volume" avec Doppler couleur, les trois fuites sont bien visibles en rouge, confirmant le caractère non obstructive de cette thrombose.

 Ailettes fermées :

  

thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.




Ailettes ouvertes :

Ailette bloquée!

Bon, je vous rassure, ce n'est pas la même patiente, (cette dernière photo concerne une thrombose aiguë obstructive de prothèse en post-opératoire précoce pour une endocardite mitrale, avec un syndrome inflammatoire majeur). Une des deux ailettes est totalement bloquée en position fermée.

Le 3d permet de suivre les "invités" mobiles sur tout le cycle cardiaque, ce qui est particulièrement utile lorsque le mouvement est indépendant des mouvements cardiaques (thrombus, végétations etc...).

Pour les mouvements des ailettes d'une prothèse mitrale, même avec de l'habitude, il n'est pas toujours évident de certifier qu'une ailette est bloquée, de peur de ne pas être exactement dans le plan ou l'ouverture est bien symétrique, particulièrement si l'oreillette est petite, ou si le plan d'implantation de la prothèse est inhabituel. Le 3d, s'affranchissant totalement du "plan", puisqu'on acquière un volume, permet de lever ces doutes et la prise en charge qui découle de l'examen est plus claire.

Le radiocinéma peut rejoindre le phonomécanogramme : I'm afraid of no ghost.

Champagne!

Le thrombus est fourbe, il adore jouer au chat et à la souris avec l'échographiste. Tout le monde le sait, la séquelle de nécrose apicale est une des cachettes préférées des thrombus. Quand cette séquelle est hyperechogène, et probablement calcifiée, le cône d'ombre postérieur en aval de la calcification masque le thrombus, tapi dans l'ombre...

Et l'anévrisme du monsieur, séquelle de l'infarctus qu'il à eu à 35 ans (gloups...) est calcifié, on peut voir le liseré calcaire sur la radio de thorax :

 Ici, sur la coupe 4 cavités, on ne voit pas de thrombus derrière la calcification (on ne voit pas grand chose d'ailleurs!).

                                 
anevrisme apical calcifié from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cocher, lugubre et bossu, déposez-moi au manoir. Et lâchez ce crucifix! Décrochez-moi ces gousses d'ail, Qui déshonorent mon portail, Et me chercher sans retard, l'ami qui soigne et guérit, la folie qui m'accompagne, Et jamais ne m'a trahi :
Champagne...
Alors on fait péter le champagne. Vous l'avez compris, j'adore le contraste, c'est un peu luxe, mais c'est tellement bon... J'hésite (deux secondes), et puis hop, allez, on a qu'une vie, on ouvre le kit.

                                
thrombus apical, echographie de contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et voilà le thrombus! Fini la "maison magique" (que ceux qui ont des enfants en maternelle expliquent aux autres)!  Petit, rond, (comme moi), sessile, il apparait en noir, moulé par le contraste, en pleine zone akinétique.
Chat!

la palme d'or?

Ça ne m'arrive pas souvent, mais là j'appelle l'interne: "Oui, c'est moi, justement on se demandait si ça ne pouvait pas être de l'insuffisance cardiaque".
Le monsieur est très très fatigué. Quand il expire, ça fait glouglouglouglou. Il parait tellement sec que son dernier verre d'eau doit dater de Vincent Auriol.
Echo: première nouvelle, monsieur est en FA, probablement chronique avec des oreillettes "trois-pièces-cuisine-salle-de-bain". La fonction systolique VG (comme toujours à cet age) est normale. L'évaluation des pressions de remplissage gauches en FA, pendant une pneumopathie, à 92 ans, c'est "sans filet", j'essaye quand même et (rouge paire et manque), les indices sont normaux. Par chance la PAP est normale aussi.
Gros passage à vide...

The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo

Bon, j'avoue, je n'ai pas toujours été fier en rendant mes résultats d'échographie de stress. surtout au début, avant d'utiliser le contraste. Mais là, j'étais sur de mon coup. Cardiopathie ischémique et diabète tous deux anciens, occlusion chronique de la coronaire droite, sténose longue de l'IVA proximale en 2008 dans les suites d'un œdème pulmonaire. 4 stents sur l'IVA en 2008. Pas de contrôle coronarographique depuis.
Nouvel OAP en 2010, au décours d'une baisse des ARA2, avec un peu de troponine, mais pas trop, à moins de 1. Modifications aspécifiques de l'ECG (sous décalage latéral sur tracé d'HVG).
Voilà l'échographie de stress:
(Clic droit et loop si off, pour faire tourner les boucles)
État de base en 2 cavités :


2 cavités, avant dobu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


2 Cavités : faibles doses :


FAIBLES DOSES-echographie dobutamine from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et le pic :


pic-echographie de stress from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Malgré la qualité très moyenne des vidéos sur internet, on devine une réponse biphasique (amélioration-dégradation) sur la moitié basale de la paroi inférieure (dans le territoire de la coronaire droite occluse), et une réponse ischémique sur les 2/3 apicaux de la paroi antérieure. On décide donc un nouveau contrôle coronarographique. Et voilà l'IVA en OAG.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il n'y a pas de resténose, c'est indiscutable. Alors, faux positif de l'échographie de stress? Pas si sur...
Dans le JASE de février, l'équipe de la Mayo Clinic publie cet artcicle : Characteristics and outcomes of patients with abnormal stress echocardiograms and angiographically mild coronary artery disease (<50% stenoses) or normal coronary arteries.
From AM, Kane G, Bruce C, Pellikka PA, Scott C, McCully RB. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Feb;23(2):207-14.
En bref, ils ont comparé dans leur database d'échographie de stress, en rétrospectif, le pronostic des "faux positifs" et celui des vrais positifs (avec sténoses coronaires significatives) et ne trouvent pas de différence entre les deux groupes. Bon, l'article est complexe, il y a pas mal de choses étranges (étude rétrospective, pas de groupe témoin, pas de données sur le type de mortalité, cardiovasculaire ou non, pas de coronarographie disponible chez 80% des stress positifs réalisés), mais le texte est assorti d'un éditorial fort intéressant du Dr Labovitz, qui m'est allé au cœur (sans mauvais jeu de mot pour une fois...). Le titre? The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo!
Si il n'y a pas de sténose sur les troncs coronaires épicardiques, mais qu'il y a une ischémie étendue en echographie de stress, le pronostic du patient est peut-être aussi mauvais que celui d'un coronarien "standard". En clair, une échographie de stress très positive (plus de 5 segments) est de mauvais pronostic, et ce, quelque soit l'anatomie coronaire!
Selon lui, les causes de cette positivité peuvent être :
1-une atteinte de la microcirculation
2-une dysfonction endothéliale
3-une altération de la réserve coronaire.
Chez notre patiente, les branches données par cette IVA sont rares et grêles, et la réserve coronaire, testée au cours de l'écho dobu dans l'IVA distale est franchement altérée puisque la vélocité diastolique du flux passe de 0.5cm/sec à ... 0.5 cm/sec, que la FC soit à 80/min (première image), ou 130/min sous dobutamine (deuxième image). La réserve coronaire (Vmax diastolique effort/ Vmax diastolique de repos) est ici à 1 pour une normale au dessus de 2, et plus habituellement aux alentours de 3.

Il reste une possibilité pour expliquer les faux positifs de l'échocardiographie de stress que n'envisage pas le Dr Labovitz, c'est celle de l'examen foireux... Je ne l'envisage pas non plus!

L'endocardite, ça ose tout...

Une pneumopathie bilaterale fébrile avec des hémocultures à strepto D bovis qui s'aggrave sous antibiotiques, c'est un peu louche, et nos amis internistes demandent une echographie cardiaque. Le bon Dr Serfaty (toujours le même, master Yoda, en moins vert) trouve une végétation obstructive appendue à la face auriculaire de la grande valve mitrale.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient OG-VG est à 15 mmHg, la patiente termine l'examen assise en OAP, et termine la journée au bloc opértatoire.

Quand on fait des echographies au bloc, on est souvent confronté à la question bisyllabique préférée du chirurgien cardiaque : "alors?". Ce qui peut vouloir dire : "alors quelles sont les lésions?" mais aussi "alors c'est plastifiable?" ou encore "alors on met quoi comme prothèse?"
Après les réponses d'usage dans de telles situations (suggestion de présentation : "attends, on voit rien, arrête ton bistouri électrique, me stresse pas putain...") il faut bien donner une réponse...

L'endocardite présente de nombreuses similitudes avec les dégats des eaux. Au début, on constate une petite fuite. Quelques gouttes. Wait and see (on sait jamais, si ça s'arrête tout seul...). Ca s'aggrave, on appelle le plombier qui siffle et dit "oulalala, ils sont vieux ces tuyaux!". Il gratte avec une petite spatule, le mur s'effondre et la fuite devient énorme, il change le tuyau qui pète pendant la manoeuvre (ben oui, il est vieux!), et qui tombe sur le carrelage, le carrelage se casse, et tout la salle de bain est à refaire.

Petite OG (pas bon pour la plastie), grosse végétation bien adhérante à la grande valve mitrale, on décide de partir sur une bioprothèse d'emblée et voilà ce que le chirurgien ramène, sans que l'on ne l'ai décelé ni en ETT, ni en ETO :

L'appareil sous valvulaire est completement mité, avec à gauche de la photo des végétations sur la tête du pilier jusqu'à la valve, et à droite la végétation (partie émergée de l'iceberg...)

Refaire la salle de bain, c'est un peu cher mais c'est plus propre...

Oedème pulmonaire unilatérale, ou pneumopathie sans fièvre?

Une fois n'est pas coutume, voici un peu de radiologie dans ce blog. Cette patiente, âgée, est suivie de longue date pour une maladie de Barlow. Dyspnée aiguë, image alvéolaire unilatérale droite à la radio de thorax, BNP dans la "zone grise" vers 450, une CRP à 50 : allez hop! Direction lits portes, avec des antibiotiques et un bon grog!

Mais chacun sait qu'on écoute, aux portes (ouah, la blague du siècle! heureusement que vous êtes tous en vacances...), et Madame à un souffle à l'auscultation. Un PDS. (Putain De Souffle). Alors, on redécouvre l'insuffisance mitrale sur prolapsus complexe, avec un jet par prolapsus commissural antérieur, et un prolapsus du feuillet antérieur. En ETO, le reflux systolique est franc dans la veine pulmonaire inférieure droite.

Mais le flux dans les autres veines pulmonaires est normal.

L'œdème pulmonaire unilatérale est majoritairement décrit à droite, sur des insuffisances mitrales directionnelles, dégénératives ou post-rhumatismales.
L'autre grande cause d'OAP unilatérale est l'œdème "a vacuo", après ponction d'un épanchement compressif ou drainage d'un pneumothorax.

S. Mihaelanu m'a dit un jour que pour comprendre les déterminants de la tolérance clinique de l'insuffisance mitrale, il fallait imaginer que l'oreillette gauche prenait une baffe. Ce qui fait mal dans la baffe, ce n'est pas la taille de la main (comprendre le volume de la fuite), mais la vitesse avec laquelle elle arrive (donc son énergie cinétique)!
Ben, l'oreillette gauche, quand elle prend une baffe, elle ne tend pas toujours l'autre joue!

Métaphysique du tube.

Quel est le point commun entre Kelly Slater, neuf fois champion du monde de surf, et une vulgaire végétation à Staph?




















Ils sont tous les deux calés dans le tube.
M R. à bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique en 1992 et 2007, avec un tube sus coronaire en amont de la bioprothèse. Il se présente en 2009 avec un AVC fébrile, qui conduit rapidement au diagnostic d'endocardite à Staphylocoque aureus. En ETO, on note tout d'abord un partie très suspect de la partie basse de l'anneau aortique, sous la prothèse, en regard du SIA, qui évoque un abcès de l'anneau, ce qui sera confirmé par les constations opératoires et le BAV complet...





















Les feuillets de la bioprothèse sont également épaissis, tapissés par les végétations, ce qui limite son ouverture et la rend sténosante.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En regardant en ETO l'aorte à 120°, sur une zone ou le tube parait plicaturé, s'implante une énorme végétation, très mobile, que l'on suit jusqu'en regard des TSA!

végétation tube from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Végét-crosse Aorte from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo, on visualise l'anastomose distale du tube (aspect crénelé du Dacron en bas à gauche) avec la crosse "native". La végétation apparait à chaque systole devant les TSA...

Après plusieurs jours de discussions interminables, le patient sera finalement opéré d'un RVA par stentless, avec une suture de la partie basse de la stentless sur la grande valve mitrale pour solidifier l'anneau. Le tube ne sera pas changé (la chirurgie complète paraissait trop risquée) et l'antibiothérapie sera poursuivie per os à vie. A un an, le patient se porte bien (avec tout de même des séquelles neurologiques) et la végétation a totalement disparue dans le tube sus coronaire.


Inutile de vous préciser que cette vidéo est le tube de l'été...
(Pour lire les vidéos, click droit, "loop is off" et "full screen")