Insuffisance mitrale triple action

Il s'agit d'un patient sans antécédent cardiologique connus, hospitalisé pour une œdème pulmonaire. On note un souffle d'insuffisance mitrale important, et sur l'ECG, un aspect QS en D1 et Avl, évoquant une séquelle de nécrose latérale haute. L'échographie trans-thoracique confirme l'importance de la fuite mitrale, mais le mécanisme est difficile à préciser, et pour cause, il y en à trois!
La classification du Pr Carpentier décrit trois mécanismes d'insuffisance mitrale, chacun nécessitant une correction adaptée.
Le type 1 : mobilité normale des feuillets, et donc dilatation de l'anneau, ou perforation d'un feuillet.
Le type 2 : Prolapsus d'un feuillet
Le type 3 : restriction d'un feuillet

Première étape :
Le ventricule gauche, en échographie bidimensionnelle traditionnelle, la séquelle de nécrose ne parait pas évidente :


VG 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, il existe incontestablement une séquelle des 2/3 basaux de la paroi latérale. Le pilier latéral est en bordure de la zone nécrosé, ce qui est responsable d'une restriction du feuillet postérieur. Le VG est par ailleurs globuleux et il existe également un certain degré de restriction avec un signe de la mouette sur le feuillet antérieur. Il s'agit donc d'un type 3.


VG 4 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais il ya aussi un prolapsus de A2 (donc un type 2) :
Vue 3D dite "chirurgicale", aorte en haut, auricule au gauche de l'écran, grande valve en haut avec un prolapsus médian et petite valve en bas : 


Mitrale 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Enfin, on note une dilatation et surtout une déformation importante de l'anneau (donc plutôt un type 1), qui est quasiment rond. Sur cette reconstruction tridimensionnelle de l'anneau en télésystole, les zones de restrictions paraissent en bleues, la zone prolabant (A2) est jaune. l'aorte est en haut, AL est la commissure antero-latérale.

En conclusion, si le mécanisme de cette volumineuse fuite n'est pas évident en ETT, c'est qu'il fait intervenir 3 notions difficiles à appréhender en 2D:
- la petite valve discrètement restrictive, 
- le prolapsus dégénératif de A2, minoré par la traction exercée par le VG globuleux
- et la déformation de l'anneau.
Sur cette reconstruction 3D, on peut voir, dans le cadre en bas à droite, le petit carré bleu qui correspond au plan de l'anneau. Seul le A2 est au plan de l'anneau, le reste des feuillets sont en dessous, confirmant la restriction.

Le passe muraille : suite (et fin!)

Pour résumer les épisodes précédents :
Dans un contexte de récidive d'angor, la ventriculographie retrouve une ectasie infero laterale
- totalement ratée en échographie transthoracique
- mais belle et bien visible en échographie de contraste,
- l'IRM répond "métaplasie lipomateuse sans anévrisme",

et la question est : y a t-il de la paroi autour,  en clair, est-ce une rupture myocardique contenue (faux anévrisme et donc potentiellement chirurgie) ou un "pseudo pseudo anévrisme" avec de la paroi autour.
Le scanner met tout le monde d'accord, il s'agit d'un pseudo pseudo-anévrisme avec de la paroi, qui est le siège d'une transformation lipomateuse, visible en noir sur le scanner (graisse). Il n'y a donc pas d'indication chirurgicale.

Un référence claire pour mieux comprendre la différence entre faux anévrisme et pseudo pseudo anévrisme (!): 

Pseudo-pseudoaneurysm: a rare and unexplored mechanical complication of myocardial infarction.

J Am Soc Echocardiogr. 2007 Nov;20(11):1317.e1-3. Epub 2007 Jun 27.

Bonne chance quand-même...
(Finalement, le passe muraille, comme dans la nouvelle de Marcel Aymé, est resté coincé dans la muraille).

Roxy et Rookie

Résultats de recherche

1. Rookie - Wikipédia

   Rookie » est un terme sportif nord-américain que l'on peut traduire en français par « néo-professionnel » (ou « débutant » suivant le contexte). ...
   fr.wikipedia.org/wiki/Rookie -  
   Il s'appelle Roxy Senior, il travaille à Oxford et il est LE pape de l'échocardiographie de contraste. Quel nom! Moi, j'aurais aimé m'appeler Phil Quicksilver Master, ou Lacanau Phil Pro...
   Dans le numéro de septembre 2010, Roxy Senior et sa bande publient cet article, qui compare échographie de stress sous adénosine, avec injection de contraste échographique, et l'IRM 3-T de stress (adénosine) avec injection de gadolinium, dans la détection de la maladie coronaire. 
   Le choix de l'adénosine est lié au caractère sûr de la molécule, et de l'accélération modérée de la fréquence cardiaque, qui permet de bien analyser la perfusion. (En contrepartie, l'analyse du déplacement de l'endocarde propre au stress habituel perd en sensibilité). L'effectif est petit (65 patients), tous ont bénéficié d'une coronarographie.
   La sensibilité dans la détection des sténoses de plus de 70% est de 97% avec les deux techniques,
   La spécificité est de 64% pour l'écho Vs 61% pour l'IRM,
   La précision pour décrire une atteinte mono, bi, ou tritronculaire est de 79% en écho versus 77% pour l'IRM. La reproductibilité inter-observateur pour l'échographie de contraste est de 79%.
   Naturellement, tous cela mérite d'être confirmé à plus large échelle, par des opérateurs moins rompus au contraste que Roxy et ses amis. Mais le protocole est ultra simple, l'examen dure 10 minutes, les produits sont "safe", et ils n'utilise plus la technique de destruction des bulles par flash et étude du remplissage myocardique. 
   Il reste à positionner ce type d'examen par rapport à une échographie de stress conventionnelle, qui elle mise plus sur le déplacement endocardique aux fortes doses de dobutamine et à la FMT. Mais ne pourrait pas coupler les deux? (perfusions aux faibles doses et "wall motion" au pic?)
   A suivre...
   
   

Ceci n'est pas une pomme

Dans un hôpital moderne, l'absurde peut surgir n'importe quand, n'importe où. Dans le couleur neuf d'une aile neuve, un fauteuil hors d'age, peut-être fin De Gaulle-début Pompidou?
Comme si cet anachronisme ne suffisait pas, posé sur le simili cuir, un carton portant cette inscription mystérieuse : "Tarte aux trois fromages"...
Quel peut bien être le sens d'une telle rencontre???

Tako Tsubo c'est rigolo mais c'est salaud

Cette semaine, deux cardiomyopathies de stress ou syndrome de ballonisation apicale, ou encore Tako-Tsubo. La première, sans aucun antécédent cardiologique, est en choc cardiogénique, avec 5000 de bnp et une troponine à 5. La dysfonction est sévère, mais respecte la collerette basale :


Tako Tsubo from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il s'agit d'une forme biventriculaire, avec la même ballonisation apicale du Ventricule droit et le segment basal respecté:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L'atteinte VD concernerait 30% des Tako-tsubo dans la littérature, et dans cette étude prospective parut dans le JACC en 2006, il s'agit de forme plus sévères,souvent en insuffisance cardiaque. Si la mortalité n'est pas clairement plus élevée, les durées d'hospitalisation de ces formes biventriculaires sont plus longues.

Autre patiente, bilan d'infarctus cérébral dans les suites d'un stress : il s'agit d'une forme plus typique, mais cette fois avec un thrombus plan, mural, adhérant à la paroi septo-apicale. Le scanner confirme la présence du thrombus et l'absence de sténose sur le réseau coronaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après contraste, la zone reste noire, réalisant de plus une épaisseur trop importante pour être la paroi:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La fontaine miraculeuse!

Parfois, l'objet que l'on cherche est juste là, à droite, sous nos yeux incrédules.
En cherchant rapidement des éléments pour préparer un petit compte rendu sur toutes les belles choses que nous avons bues à Bordeaux au congrès d'écho, (quoi? un lapsus? où ça?), je tombe sur la fontaine miraculeuse. Non, ce n'est pas une fontaine à Saint Emilion...
Sur le site echo-webline, répertorié dans les liens du blog, à droite de votre écran, un lien vers tous les topos, filmés en intégralité, comme si vous y étiez! (il suffit de souscrire au site).
Hasard heureux que cette proximité, comme celle de ce distributeur, dans l'axe d'un lieu de pèlerinage, qui sème le doute... Peut on réellement être baptisé au Schweppes?

Fosse ovale : Cloison maudite?

Le septum inter auriculaire est une cloison assez mystérieuse. Le Foramen ovale perméable, avec ses modifications dynamiques pendant les tests d'hyperpression intra thoracique, est pourtant très banal, mais difficile à imaginer dans l'espace.
Manifestement (et heureusement...), je ne suis pas le seul à le penser puisque parait le 27/09 dans le JACC imaging cet article superbement illustré dont je vous recommande vivement la lecture : 
"Anatomy of right atrial structures by real-time 3D transesophageal echocardiography". Faletra FF, Ho SY, Aurichio A.
JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Sep;3(9):966-75.

Ici l'association d'une petite Communication Inter Auriculaire de type ostium secundum

Et d'un FOP avec une épreuve de contraste faiblement positive :

Sur cette image, une fosse ovale sans FOP, mais avec de multiples petites CIA :

Et sur cette image 3D la même fosse ovale devant, en haut et au gauche par une vue intra Oreillette Gauche, avec l'oreillette droite derrière et la veine cave supérieure en haut, en arrière et à droite. Derrière la fosse ovale, un petit trou correspondant à la petite CIA.

L'accolement des parties du SIA  n'est pas fixe, comme ne témoigne cette vue "en face"du FOP, avec une fente laissant libre passage de l'OD (en dessous) vers l'OG (au dessus).

La fermeture de CIA percutanée s'est rapidement imposée comme l'une des premières indications de l'ETO 3D temps réel. Cependant, la multiplication des procédures endovasculaires comme la stimulation multisite, nécessitant l'accès au sinus coronaire, ou l'ablation de flutter peuvent être des indications intéressantes (les auteurs de l'article citent la valve de thébésisus qui peut obstruer partiellement l'abouchement du sinus coronaire, comme l'analyse anatomique de l'isthme cavo-tricuspidien).
L'analyse 3d des veines pulmonaires, potentiellement intéressante pour l'ablation de la fibrillation auriculaire,  reste un problème, du fait de la grande proximités des veines et du capteur. L'ETO en mode Xplan est un mode issu du 3d qui permet, à partir d'un plan 2d fixe à 0° par exemple, d'explorer sur un écran adjacent une autre incidence, dont on fait varier l'angle avec la track ball. Ce mode me parait plus intéressant pour le repérage des 4 veines pulmonaires. Une fois une veine repérée, à droite et surtout à gauche où elles sont plus difficiles à différencier, le balayage par le plan "réglable" permet une visualisation très aisée de la deuxième veine. 
Quelqu'un à un truc pour faire du 3d sur les veines pulmonaires?