A tous ceux qui pensent que je suis un psychopathe de l'échographie cardiaque...

J'ai trouvé mes maîtres... Il sont autrichiens, et surtout ils sont à fond!
Le lien de leur blog est dans la colonne de droite.
Tenez le coup jusqu'au bout, le cas clinique est assez incroyable!

Rémy sans famille

Mon histoire se termine bien. L'opération de l'anévrisme disséquant s'est bien déroulée, la valve aortique a été conservée (défroissée, suspendue, lavage à sec, essorage 3000 trs/min) et la bacterio de tout ce bazar est négative. Pourquoi un telle présentation clinique? Mystère...
Grâce à mon anesthésiste préféré, voici une petite photo de la bête, l'aorte est monstrueuse, avec une paroi déjà hémorragique et prête à rompre...
Finalement, il s'en sort bien Rémy!

Thierry la fronce

Dans le dernier billet, je sollicitais votre avis sur le mécanisme de la fuite aortique de ce patient qui présente un anévrisme disséquant de l'aorte initiale et un tableau très évocateur d'une endocardite à Staphylocoque. La cusp antero-droite de la valve aortique, en haut de la coupe ETT, présente des irrégularités que j'ai interprétées à tort, dans ce contexte, comme une possible perforation.
Pourtant, il suffisait de tourner la sonde en petit axe pour avoir une idée de la réponse :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La cusp antero-droite (toujours en haut en ETT) est "pliée", étirée par la distension et déformation annulaire induite par la dilatation aortique. La fuite est centrale, il n'y a pas de lésion évocatrice d'endocardite. J'avais déjà évoqué cette histoire de "fronce" des cusps de la valve aortique ici. L'analyse 3d prend tout son sens : vue d'en haut, il est difficile de comprendre ce qu'il se passe, et vue de profil, la déformation de la cusp est visible mais c'est le mécanisme de cette déformation qui est obscure.

Dans cet article du CNRS (qui a failli me réconcilier avec les maths), il est expliqué la différence entre un pli et une fronce, et, pour illustrer leur propos, les auteurs ont fait appel... à une animation 3d!
Si les chirurgies de plasties aortiques se développent,  l'analyse 3d sera certainement de la partie, pour décrire précisément les mécanismes de ces fuites.

Et juste parce que ce billet est vraiment trop sérieux, avec des maths et tout et tout, un jeu de mot moisi et un petit clin d'œil à une de mes références fétiches, avant Yoda, avant même Raoul Volfoni et sa bande : 



Enjoy!

Ma future installation...

Ma future installation sera sous les bananiers,  au soleil.
La guérison par "IMPOSITION des MAINS" est une variante de celle qui utilise l'apposition des mains. Ici, pas le choix, vous  devez guérir, c'est un ordre.
Moi, ca me plait.
C'est vrai, quoi,  l'échographie, la cardiologie, c'est quand même assez difficile...
Par exemple, ce monsieur, qui n'a pas de chance, pas d'antécédent, pas de sécu et pas de famille : il a de la fièvre, un faux panaris, des hémocultures positives à staphylocoque, une insuffisance aortique significative récente et l'écho retrouve :
une dissection aortique! Enfin plutôt un anévrisme disséquant de l'aorte ascendante.

Anévrisme de  9cm...

IA moyenne avec PISA à 8 mm pour Vr à 0,3, soit une surface d'orifice régurgitant à 30 mm2

Pas de problème, je suis plutôt du genre obstiné,  je vais te la trouver moi l'endocardite...
Sur cette coupe parasternale grand axe, la cusp anter-droite parait louche non?


anévrisme dissequant aorte ascendante from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Quel mécanisme(s) évoqueriez-vous pour expliquer cette fuite aortique?

The Crossroads

The Crossroads, c'est LA légende du Blues. On raconte que pour bien jouer de la guitare, il faut aller à la croisée des chemins et attendre. Là, avec un peu de chance, vous rencontrerez le Diable : si vous acceptez de lui vendre votre âme, alors vous deviendrez un grand guitariste de blues.
Clapton, ici avec Cream, a du se vendre à bon prix. (Personnellement, je n'ai pas du attendre assez longtemps, mais je n'ai vu personne).


Eric Clapton and Cream: Crossroads 1968

Allen | Myspace Video

Le thrombus arrivant à la croisée des chemins trouve ici un petit passage, et en profite pour occasionner une embolie pulmonaire massive et une ischémie aiguë du membre supérieur droit. Sur cette coupe 4 cavités zoomée sur les oreillettes, on distingue le thrombus coincé dans le Foramen ovale, juste sous l'anevrisme du septum inter auriculaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est extrêmement mobile, et semble s'engager dans la valve mitrale à chaque diastole sur cette coupe 2 cavités...


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La conduite à tenir devant un "thrombus en transit" n'est pas très claire, mais il s'agit souvent d'embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique. Les recommandations ESC 2008 précisent que la thrombolyse est possible, mais que la chirurgie est classiquement proposée, avec cependant un niveau d'évidence assez faible...
Lorsque nous avons présenté ce cas à notre chirurgien, la dysfonction VD aiguë l'a effrayé, (la circulation extra corporelle n'ayant pas la réputation d'aider les ventricules droits défaillants), nous avons donc opté pour la thrombolyse. On reproche à la thrombolyse de fragmenter le caillot et d'éventuellement aggraver le tableau. De plus, la présence d'un Accident Vasculaire Cérébral par embolie paradoxale est toujours possible, or c'est une conte-indication à la thrombolyse.
Pourtant, la thrombolyse s'est parfaitement bien déroulée, et le thrombus à disparu en 48 heures, l'ischémie aiguë a régressée durant la perfusion.
Le passage, lui, reste ouvert...

The time tunnel

Rappelez vous, dans les années 1970, en plein "Dimanche Martin", Bob et Bill (ou était-ce Jack et John?) étaient engagés dans le plus fantastique programme d'expérimentation scientifique des USA: "Le tunnel du temps". Si si si, je suis sur que ça vous rappelle quelque chose...


Serie TV - Au coeur du temps - Generique
envoyé par VINCEnord. - La vie de famille à travers le monde en vidéo.

Ah, ça vous revient, la spirale noir et blanche qui tourne à l'infini, emportant avec elle nos certitudes et toute tentative rationnelle d'expliquer les bouleversements de notre époque.
Et bien, Bill et Jack sont encore passés à l'hôpital. Après la tarte aux trois fromages, ils laissent derrière eux une charentaise, posée sur une rampe, devant l'ascenseur.

Ma raison flanche. Je sais qu'ils sont coincés dans le corridor du temps. Je voudrais les aider mais je ne le peux pas. J'essaye de leurs envoyer des messages ultrasoniques en 3d, mais je crains que le département d'état ne les intercepte.
J'ai peur...

SAMépate...

C'est une échographie réalisée en post-opératoire de bioprothèse aortique pour rétrécissement aortique serré. Le patient est en œdème pulmonaire, il y a un aliasing important sur la voie d'éjection aortique et les premières mesures Doppler (gradient moyen à 30 mmHg) sont un peu alarmantes...

Pourtant il ne s'agit ni d'une thrombose de bioprothèse (au demeurant très rare en position aortique), ni d'une disproportion patient prothèse, mais d'un SAM (systolic anterior motion) de la grande valve mitrale, qui se replie dans la chambre de chasse du VG, ce qui engendre un obstacle sous aortique (Cf photo Doppler couleur) et une insuffisance mitrale :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler continue, on peut obtenir le flux d'IM et celui d'obstacle intra ventriculaire gauche sur la même image :

Le SAM est (était?) une cause classique d'échec de plastie mitrale, particulièrement quand il existe  un excès de tissus majeur, un petit ventricule gauche et un angle mitro-aortique étroit.

Mais l'obstacle dynamique qui apparait après la levée de l'obstacle fixe, ça m'épate.