Sens unique?

Modifier le sens de circulation des rues est un des exercices préféré de la voirie de Paris. Cela permet de verbaliser les cyclistes rêveurs, de vendre des nouveaux plans quand on en a déjà 15 dans la bagnole, et de nourrir les débats des associations de quartier.

Le monsieur a bénéficié d'une chirurgie de Bentall avec prothèse mécanique aortique, les coronaires étaient saines en pré-opératoire.
Dans les suites d'une chirurgie de prostate : hématurie, déglobulisation puis remplissage vasculaire et enfin œdème pulmonaire massif avec élévation de troponine (ça c'est pour Marion).

L'échographie trans thoracique (difficile) retrouve un doute sur une akinésie antérieure, un bon fonctionnement de la prothèse aortique. (pour les vidéos : click droit et "loop is off")

2 cavites, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après contraste, l'Akinésie antero-apicale est manifeste, et ressemble plus à une séquelle de nécrose qu'à une myocardite de stress (diagnostic différentiel dans le contexte post-opératoire).

2 cavités, echographie de contraste, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler couleur : l'IVA distale parait circuler à l'envers!(le flux est bleu, fuyant le capteur en diastole)

Et le flux en Doppler pulsé est négatif.

L'IVA circule bien à l'envers, l'occlusion chronique de l'IVA moyenne avec reprise par collateralité droite gauche sera confirmée plus tard par la coronarographie.

Insensé, non?

ELLE spécial VD

Bien sur que non, je ne lis pas le magasine ELLE chaque fois que je l'ai entre les mains.
Mais il y a je ne sais quoi dans ELLE de rassurant. Le "on" par exemple. On adore Benjamin Biolay, On pique les idées shopping, on réserve tout de suite pour la nouvelle création de la formidable compagnie japonaise de Butô. On adore les "it-bag" et les "must have".
Ne me demandez pas pourquoi, Les Guidelines me font penser à un numéro de ELLE spécial échographie cardiaque.
En Juillet 2010, le JASE publiait les guidelines pour l'étude du Ventricule Droit chez l'adulte.
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of
the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography
Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered
branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography
(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Je vous passe le couplet : le ventricule droit, cet inconnu, la tricuspide, cette orpheline, la valve pulmonaire, (la valve quoi? elle est où celle-la?) …
Comme dans toutes recommandations qui se respectent, la lecture est assez fastidieuse. Cependant cela permet de hiérarchiser les indices (et ses idées), et de se reporter aux études initiales, si (comme moi), vous avez manquez le début…
En résumé, un échographiste doit examiner le cœur droit dans toutes les incidences disponibles et doit:
- mentionner la taille des cavités,
- la pression pulmonaire systolique en estimant la pression de l'oreillette droite par la taille et la compliance de la Veine cave inférieure
- la fonction systolique VD avec une fraction de raccourcissement de surface, ou un TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), ou une onde S en DTI, et (c'est là que ça se complique) "with or without RV index of myocardial performance [RIMP]".
Les sociétés savantes nous recommandent, ou pas, d'utiliser le RIMP (plus connu à gauche sous le nom d'indice de Tei). J'avoue être plutôt dans le camp des "without RIMP". Je ne sais pas si il y a beaucoup de RIMPer parmi vous?
RIMP = (TCO - ET)/ET ou "TCO" est le temps d'ouverture de la tricuspide et "ET" est le temps d'éjection. On devine que plus le temps d'éjection est court, plus le délais pré-ejectionnel est long, et plus le VD est naze. Cet indice peut être mesuré en Doppler continu (en ayant sur la même image le remplissage et l'éjection VD, bon courage), ou Doppler tissulaire à l'anneau, ce qui est beaucoup plus simple. Il est validé dans les CMH, les cardiopathies congénitales, mais dépend des conditions de charges et n'est plus valable en FA, ce qui limite énormément un indice de fonction VD!)

Concernant l'analyse des résistances pulmonaires, cet indice est déconseillé en routine. Aïe. Bon, à y regarder de plus près, il n'est simplement pas recommander d'utiliser les chiffres comme valeurs absolues, (comme pourraient l'être les résistances mesurées par cathétérisme droit), pour décider ou non de l'administration d'une thérapeutique. Ouf…
C'est pourtant très simple (Vmax de l'IT/ ITV sous pulmonaire)*10+ 0,16). On peut, grâce à cette formulette mignonette, éliminer les "fausses hypertensions pulmonaires" (résistances < 2 unités wood) liées à l'augmentation du volume d'éjection et à l'hyperdébit et à l'inverse dépister les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPs) faussement rassurantes du fait d'une dysfonction systolique VD. Cette formule rappelle simplement que ce qui détermine la vélocité de la fuite tricuspide est certes la PAPs (la post charge), mais aussi de la fonction VD, et le degré de sévérité de l'IT.

Je ne pense pas que l'on puisse appliquer en routine tous les paramètres recommandés (je vous ai épargné l'étude de la fonction diastolique VD!). En revanche, l'analyse de l'ITV pulmonaire en Doppler pulsé et l'onde S DTI sont deux éléments très simples qui permettent de suspecter une défaillance VD, même lorsqu'elle ne saute pas aux yeux. Les variations respiratoires de flux, quand elles ne sont pas en rapport avec l'hypovolémie, peuvent également mettre la puce à l'oreille, comme par exemple ici et ici.

Quoiqu'ils soit, les recommandations se termine par cette phrase délicieuse :
"The available data are insufficient for the classification of the abnormal categories into mild, moderate, and severe. Interpreters should therefore use their judgment in determining the extent of abnormality observed for any given parameter."
En clair : Essayer surtout de ne pas dire trop de bêtise...

Re : Constriction ou restriction?

Je pense qu'il s'agir d'une cardiopathie restrictive (CMR). Mais, comme le souligne Fred, il y a des arguments dans les deux camps. Quand on entre "constricitve pericarditis AND restrictive cardiomyopathy" on trouve 217 articles, dont 63 revues de litterature... La discussion est donc loin d'être close, ce d'autant que les deux peuvent co-exister, comme dans les 4 cas décrits dans cet article:
Reduced Right Ventricular Systolic Function in Constrictive Pericarditis Indicates Myocardial Involvement and Persistent Right Ventricular Dysfunction and Symptoms After Pericardiectomy (Mohamed Homsi, MD, Jothiharan Mahenthiran, MD, Dev Vaz, MD, and Stephen G. Sawada, MD, Indianapolis, Indiana, JASE 2007)

Pour la péricardite constrictive :
- Il y a bien un épanchement péricardique chronique, qui pré-existait, circonférentiel et non negligeable
- Le flux mitral est bien restrictif, (mais ne varie pas avec la respiration)
- L'HTAP peut-être pré-existante, sur la bronchopathie chronique,
- L'interaction VD-VG est nette, avec un VD qui "pousse" le VG en inspiration,, mais sans encoche meso-diastolique permanente comme dans les péricardites chroniques constrictives (PCC) "pures" :
Sur cet exemple d'un patient présentant une PCC post tuberculeuse, l'aspect vibratile du septum en mode TM est très assez caractéristique :

Pour la cardiomyopathie restrictive :
- Tous les arguments concordent pour indiquer que les pressions de remplissage gauches sont élevées,
- Les cavités sont dilatées,
- Les variations respiratoires des flux droits sont expliqués par la dysfonction VD profonde, (elle même cause ou conséquence du flutter?). Les variations respiratoires de la PCC portent essentiellement les flux mitraux et aortiques.
- le Fux Doppler pulsé dans les veines sus-hépatiques suggère une POD élevée et une IT importante, sans aspect en W de la PCC.
Flux Doppler dans les VSH avec une aspect en W chez ce patient avec la PCC tuberculeuse:

Enfin l'évolution : le scanner du péricarde retrouve un épanchement liquidien, sans calcifications ni épaississement des feuillets. Après mise sous dobutamine et diurétiques, l'état du patient va lentement s'améliorer avec une normalisation du bilan rénal et hépatique, ainsi que de la taille des cavités droites. La fuite tricuspide, grade 2/4 après déplétion, autorise le calcul de la PAPs qui est à 28 mmHg le jour de la sortie. Reste l'épanchement péricardique, dont le volume varie avec la volémie, et que l'on peut peut-être rapprocher de l'insuffisance cardiaque droite?
La distinction des deux états est donc difficile mais importante, car la mortalité des CMR en chirurgie, même dans les formes mixtes avec PCC, est rédhibitoire.

Le jeu des 7 erreurs

Petit jeu, en attendant les nombreuses réponses à la note précédente.
En travaillant la pelouse du bâtiment préfabriqué qui abrite la salle de garde des médecins et l'administration, le jardinier de l'hôpital à commis 7 erreurs. Sauras-tu les trouver?

Pelouse coté "médecins"

Pelouse coté "administration"

Constriction ou Restriction?

La fille du Monsieur hésite entre dire à l'équipe médicale que son papa boit trop, et lui amener de la bière en cachette. Du coup, elle fait les deux, tous les jours.

Lui entre en cardiologie pour un flutter auriculaire paucisymptomatique. Antécédents de BPCO post tabagique, pas de "passé cardiologique". Après CEE, retour en rythme sinusal mais survenue d'une hypotension avec désaturation prolongée. Radio thorax d'OAP, insuffisance rénale sévère et cytolyse majeure sur le premier bilan. Voici l'echographie cardiaque faite au lit en USIC à son retour:

-Épanchement perciardique circonférentiel, non compressif, de 10-12 mm au maximum, par ailleurs déjà noté sur une échographie réalisée 6 mois auparavant pour exploration d'une cytolyse.

-Arguments pour des pressions de remplissage gauches élevées avec onde E véloce, un E/Ea >15, aspect restrictif (mais composante atriale faible post CEE) et grande onde D dans le flux de la veine pulmonaire supérieure droite.

-Insuffisance tricuspide à "vélocité variable", véloce en expiration, avec un gradient VD-OD élevé traduisant une hypertension artérielle pulmonaire : en inspiration, l'IT devient massive, la vélocité devient faible,

et le reflux systolique dans les veines sus-hépatiques devient très net. Par ailleurs, la fonction systolique du VD est très abaissée.

-En TM en sous costal, à droite et à gauche de l'écran, on peut voir la courbure septale s'inverser avec un VD qui refoule le septum inter ventriculaire vers les cavités gauches.

S'agit-il d'une constriction pericardique avec une HTAP précapillaire pré-existante, d'une cardiopathie restrictive avec une HTAP post capillaire, ou des deux???
Remplissage? Dobu? Lasilix? (en plus de la kro...)

Oui mais alors, à quoi ça sert???

La presse l'été, c'est pire que la presse l'hiver... En dehors des sempiternels "l'immobilier à Paris, les vrais prix quartier par quartier" et "le classement des hôpitaux, les vrais prix quartier par quartier", on peut dévorer les numéros spéciaux audacieux du Point, du Nouvel Observateur et de l'Express sur des sujets aussi brulants que "les francs-maçons et le pouvoir", "les Français et les médicaments", et, top du top de la subversion, l'incontournable "spécial sexe : comment réveiller sa libido". (J'attends toujours le numéro "spécial sexe : comment les francs maçons français retrouve leurs libidos grâce au médicaments", qui, à n'en pas douter, serait au top des ventes).
Toutes les publications estivales ne sont pour autant pas aussi sédatives. Cet article majeur, signalé par grangeblanche, est la preuve indubitable de la nécessité de rester vigilant.
Dans la pré-publication de Circulation du 26/07/2010, cet article d'échocardiographie, hélas plus conventionnel, me réveille de la douce torpeur dans laquelle j'étais plongé :
Correlates of Echocardiographic Indices of Cardiac Remodeling Over the Adult Life Course: Longitudinal Observations From the Framingham Heart Study
Susan Cheng, Vanessa Xanthakis, Lisa M. Sullivan, Wolfgang Lieb, Joseph Massaro, Jayashri Aragam, Emelia J. Benjamin, and Ramachandran S. Vasan
Circulation. 2010;122:570-578; published online before print July 26 2010

 Framingham, pour mes lecteurs Martiens, c'est  cette étude "super-Loft" où l'on mesure la population d'une ville dans tous les sens depuis 1948, c'est grâce à tous les Framinghamiens que l'on sait que fumer une cigarette par jour représente une sur-risque de mortalité équivalent à celui d'écouter une chanson de Michel Sardou, soit 1.37 fois celui de traverser la rue devant une Austin mini.

Dans cet article, 4062 habitants d'environ 45 ans, (54% de femmes, il y a aussi des femmes à Framingham) ont étés suivi pendant 16 ans, avec une échographie cardiaque tous les quatre ans.

Figurez vous qu'avec l'âge, les diamètres du ventricule gauche diminuent, l'épaisseur des parois augmente, et la fraction de raccourcissement augmente. Big deal!, honnêtement, ce n'est pas un scoop, quand on est échographiste du club des joueurs des "chiffres et des lettres", on avait déjà une petit idée... On rajoute une mini insuffisance aortique et une mini insuffisance mitrale, une petite calcification postérieure de l'anneau, une oreillette gauche à 23 cm2 et le tour est joué, on obtient le compte rendu standard du service de gériatrie.

Mais il faut tenir bon. Le vrai scoop est à la fin, Madame Cheng s'y connait en thriller de l'été. En séparant la population en "groupe à risque" (que nous appellerons DOH! cri d'Omer Simpson et Diabète-Obésité-Hypertension) de "groupe sans facteur de risque" (que nous appellerons JST : jogging-thé-sudoku), on tire de précieux renseignements. Certes, chez les DOH comme chez les JST, l'épaisseur des parois du VG augmente avec l'âge. Mais le diamètre télédiastolique ne diminue pas autant qu'il le devrait, et la fraction de raccourcissement n'augment pas autant que chez les sujets JST.
Ce qui veux dire :
1- Que le remodelage concentrique serait une évolution physiologique liée à l'âge et pas nécessairement l'effet de l'hypertension
2- Que ne pas avoir de remodelage concentrique et d'augmentation de la fraction de raccourcissement pourrait-être une réponse anormale au vieillissement, liée au Diabète-Obésité-Hypertension, et pourrait donc être une première pierre à l'explication physiopathologique de l'insuffisance cardiaque à fonction VG conservée
3- Donc, avoir une échographie "normale" (sans remodelage concentrique) à plus de 50 ans serait mauvais signe…

Évidemment, cela pose plusieurs questions, et cette étude, comme le souligne les auteurs eux-même, est victime des "limites de sa puissance" : avoir tant de données rend complexe l'analyse d'autres éléments qui auraient pourtant été précieux : l'étude de la fonction diastolique, le suivie de la taille indexée de l'OG, les mesures de masse VG indexées etc…
Au delà de cette population, je me demande quelle importance donner aux études évaluant l'efficacité des anti-hypertenseurs sur les paramètres VG, et qui n'incluent pas de groupe contrôle, (une population NON hypertendue, et pas des hypertendus sous un autre "traitement de référence"…)
Pour finir, cet article de fin juillet pourrait bien être un véritable pavé dans la mare.
J'imagine déjà la suite : "Framingam, les vrais prix, quartier par quartier"...

Alien, le huitième passager

Accident Vasculaire Cérébral thrombolysé, chez une patiente aux antécédents de remplacement valvulaire mécanique mitral en fibrillation auriculaire chronique. L'ETT est normale, gradient moyen à 7 mmHg, mobilité normale et symétrique des ailettes, et présence des fuites "physiologiques".
En échographie trans-oesophagienne, on a un sérieux doute, à droite de l'écran, sur un invité surprise...



thrombose non obstructive de prothèse mitrale 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Avoir un doute sur la présence d'un alien, c'est une chose, mais ça peut aussi bien conduire au diagnostic qu'en asile psychiatrique. L'agent Mulder avec ses extra terrestres, David Vincent et ses envahisseurs, par le passé, ont eu de sérieux problèmes pour moins que ça. Pourtant, comme David Vincent, je sais qu'il est là. Who you gonna call?
Ghost busters! Une aquisition en zoom 3d ETO s'impose.


thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (l'aorte en haut, l'auricule à gauche), on retrouve coté commissure antérieure un thrombus mobile enchâssé dans la charnière de gauche, ne gênant pas (encore?) le mouvement des ailettes...

Ci-dessous, en 3d "full volume" avec Doppler couleur, les trois fuites sont bien visibles en rouge, confirmant le caractère non obstructive de cette thrombose.

 Ailettes fermées :

  

thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.




Ailettes ouvertes :

Ailette bloquée!

Bon, je vous rassure, ce n'est pas la même patiente, (cette dernière photo concerne une thrombose aiguë obstructive de prothèse en post-opératoire précoce pour une endocardite mitrale, avec un syndrome inflammatoire majeur). Une des deux ailettes est totalement bloquée en position fermée.

Le 3d permet de suivre les "invités" mobiles sur tout le cycle cardiaque, ce qui est particulièrement utile lorsque le mouvement est indépendant des mouvements cardiaques (thrombus, végétations etc...).

Pour les mouvements des ailettes d'une prothèse mitrale, même avec de l'habitude, il n'est pas toujours évident de certifier qu'une ailette est bloquée, de peur de ne pas être exactement dans le plan ou l'ouverture est bien symétrique, particulièrement si l'oreillette est petite, ou si le plan d'implantation de la prothèse est inhabituel. Le 3d, s'affranchissant totalement du "plan", puisqu'on acquière un volume, permet de lever ces doutes et la prise en charge qui découle de l'examen est plus claire.

Le radiocinéma peut rejoindre le phonomécanogramme : I'm afraid of no ghost.