L'angoisse du gardien de but au moment du penalty...

Jeune garçon, parce que je n'aimais pas la bibliothèque rose (trop nulle!), et que je me planquais pendant la récréation pour lire au lieu de jouer au foot avec les camarades, je m'imaginais être un littéraire. Aussi avais-je emprunté à la bibliothèque cet étrange roman, auquel je ne compris absolument rien. Pourtant le titre est très fort...
Au moment du penalty, (du moins pour ce que j'en sais), le goal s'avance un peu hors de sa "cage", non? Et en quelque secondes, il peut être fusillé, mort pour le sport, ou devenir un héros. Évidemment c'est un peu tragique, mais je trouve ça plus beau que de "quitter l'aventure" sur un vote SMS...

Dans un bilan de cardiopathie emboligène (infarctus rénal), l'échographie trans-thoracique décèle rapidement ce qui semble être un thrombus de l'oreillette gauche :
Grand axe :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Petit axe :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


En ETO 3d, dans la vue chirurgicale habituelle, l'aorte est en haut, la mitrale en dessous, l'auricule à droite de l'écran, et le thrombus, comme notre gardien de but, est juste devant l'auricule (c'est d'ailleurs ce qui le rend visible en ETT) :


thrombus OG ETO 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur ces coupes du volume 3D centrées sur le thrombus, il apparait clairement qu'il ne s'agit pas d'un thrombus de l'auricule mais de l'oreillette, chez un patient ayant par ailleurs un auricule fin, avec des vélocités de vidanges normales, mais une dilatation bi-auriculaire.


thrombus OG-slices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si nous avions vu ce patient avant son épisode embolique, en FA chronique, avec un score de CHADS2 (ou de CHA2DS2-VASc) à 0, combien d'entre nous l'aurait anticoagulé???
Angoissant, non?

STRANDger in the night

Avec Jérôme, "l'infirmierticien" d'écho (aussi à l'aise avec ses perfusions qu'avec windows), nous avons un jeu stupide. Nous interrogeons tous les patients convoqués pour une écho de stress sur leur préférence entre Elvis Presley et Franck Sinatra. Le capital sympathie d'Elvis est proprement incroyable. Pourtant, moi j'adore Sinatra...
Dans la même semaine, deux vieilles dames en insuffisance cardiaque à prédominance droite, en fibrillation auriculaire chronique et présentant une HTAP importante ont des images échographiques étranges...
La premières sur la valve aortique : plusieurs éléments filamenteux, fins, mobiles, sur le versant ventriculaire et sur le versant aortique, sans le moindre contexte infectieux, et sans dysfonction de la valve.

En grand axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En petit axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur la sonde auriculaire du pace-maker de la seconde patiente, toujours sans aucun contexte infectieux, un élément mobile plus épais, qui pourrait plus évoquer une végétation, si cela n'était pas une découverte fortuite.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


zoom sondes PM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La littérature médicale n'est pas très prolixe sur les strands. Dans pubmed, en ne limitant qu'aux revues de littératures, on obtient deux références...
Le strand est défini comme un élément filamenteux, de moins de 1 mm d'épaisseur, plus généralement sur la valve mitrale que sur la valve aortique, plutôt sur le versant ventriculaire de la valve aortique et sur le versant auriculaire de la mitrale. Globalement, il semble qu'il y ait un lien entre la présence d'un stand et le risque d'Accident Vasculaire Cérébral chez le patient "tout venant".
Dans cette étude disponible gratuitement sur Pubmed, la présence de strands ne modifie pas le risque embolique chez les patients traités, que le traitement soit de la warfarine ou de l'aspirine.
Le strand reste donc cet inconnu, un inconnu dans la nuit...

A tous ceux qui pensent que je suis un psychopathe de l'échographie cardiaque...

J'ai trouvé mes maîtres... Il sont autrichiens, et surtout ils sont à fond!
Le lien de leur blog est dans la colonne de droite.
Tenez le coup jusqu'au bout, le cas clinique est assez incroyable!

Rémy sans famille

Mon histoire se termine bien. L'opération de l'anévrisme disséquant s'est bien déroulée, la valve aortique a été conservée (défroissée, suspendue, lavage à sec, essorage 3000 trs/min) et la bacterio de tout ce bazar est négative. Pourquoi un telle présentation clinique? Mystère...
Grâce à mon anesthésiste préféré, voici une petite photo de la bête, l'aorte est monstrueuse, avec une paroi déjà hémorragique et prête à rompre...
Finalement, il s'en sort bien Rémy!

Thierry la fronce

Dans le dernier billet, je sollicitais votre avis sur le mécanisme de la fuite aortique de ce patient qui présente un anévrisme disséquant de l'aorte initiale et un tableau très évocateur d'une endocardite à Staphylocoque. La cusp antero-droite de la valve aortique, en haut de la coupe ETT, présente des irrégularités que j'ai interprétées à tort, dans ce contexte, comme une possible perforation.
Pourtant, il suffisait de tourner la sonde en petit axe pour avoir une idée de la réponse :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La cusp antero-droite (toujours en haut en ETT) est "pliée", étirée par la distension et déformation annulaire induite par la dilatation aortique. La fuite est centrale, il n'y a pas de lésion évocatrice d'endocardite. J'avais déjà évoqué cette histoire de "fronce" des cusps de la valve aortique ici. L'analyse 3d prend tout son sens : vue d'en haut, il est difficile de comprendre ce qu'il se passe, et vue de profil, la déformation de la cusp est visible mais c'est le mécanisme de cette déformation qui est obscure.

Dans cet article du CNRS (qui a failli me réconcilier avec les maths), il est expliqué la différence entre un pli et une fronce, et, pour illustrer leur propos, les auteurs ont fait appel... à une animation 3d!
Si les chirurgies de plasties aortiques se développent,  l'analyse 3d sera certainement de la partie, pour décrire précisément les mécanismes de ces fuites.

Et juste parce que ce billet est vraiment trop sérieux, avec des maths et tout et tout, un jeu de mot moisi et un petit clin d'œil à une de mes références fétiches, avant Yoda, avant même Raoul Volfoni et sa bande : 



Enjoy!

Ma future installation...

Ma future installation sera sous les bananiers,  au soleil.
La guérison par "IMPOSITION des MAINS" est une variante de celle qui utilise l'apposition des mains. Ici, pas le choix, vous  devez guérir, c'est un ordre.
Moi, ca me plait.
C'est vrai, quoi,  l'échographie, la cardiologie, c'est quand même assez difficile...
Par exemple, ce monsieur, qui n'a pas de chance, pas d'antécédent, pas de sécu et pas de famille : il a de la fièvre, un faux panaris, des hémocultures positives à staphylocoque, une insuffisance aortique significative récente et l'écho retrouve :
une dissection aortique! Enfin plutôt un anévrisme disséquant de l'aorte ascendante.

Anévrisme de  9cm...

IA moyenne avec PISA à 8 mm pour Vr à 0,3, soit une surface d'orifice régurgitant à 30 mm2

Pas de problème, je suis plutôt du genre obstiné,  je vais te la trouver moi l'endocardite...
Sur cette coupe parasternale grand axe, la cusp anter-droite parait louche non?


anévrisme dissequant aorte ascendante from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Quel mécanisme(s) évoqueriez-vous pour expliquer cette fuite aortique?

The Crossroads

The Crossroads, c'est LA légende du Blues. On raconte que pour bien jouer de la guitare, il faut aller à la croisée des chemins et attendre. Là, avec un peu de chance, vous rencontrerez le Diable : si vous acceptez de lui vendre votre âme, alors vous deviendrez un grand guitariste de blues.
Clapton, ici avec Cream, a du se vendre à bon prix. (Personnellement, je n'ai pas du attendre assez longtemps, mais je n'ai vu personne).


Eric Clapton and Cream: Crossroads 1968

Allen | Myspace Video

Le thrombus arrivant à la croisée des chemins trouve ici un petit passage, et en profite pour occasionner une embolie pulmonaire massive et une ischémie aiguë du membre supérieur droit. Sur cette coupe 4 cavités zoomée sur les oreillettes, on distingue le thrombus coincé dans le Foramen ovale, juste sous l'anevrisme du septum inter auriculaire.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il est extrêmement mobile, et semble s'engager dans la valve mitrale à chaque diastole sur cette coupe 2 cavités...


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La conduite à tenir devant un "thrombus en transit" n'est pas très claire, mais il s'agit souvent d'embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique. Les recommandations ESC 2008 précisent que la thrombolyse est possible, mais que la chirurgie est classiquement proposée, avec cependant un niveau d'évidence assez faible...
Lorsque nous avons présenté ce cas à notre chirurgien, la dysfonction VD aiguë l'a effrayé, (la circulation extra corporelle n'ayant pas la réputation d'aider les ventricules droits défaillants), nous avons donc opté pour la thrombolyse. On reproche à la thrombolyse de fragmenter le caillot et d'éventuellement aggraver le tableau. De plus, la présence d'un Accident Vasculaire Cérébral par embolie paradoxale est toujours possible, or c'est une conte-indication à la thrombolyse.
Pourtant, la thrombolyse s'est parfaitement bien déroulée, et le thrombus à disparu en 48 heures, l'ischémie aiguë a régressée durant la perfusion.
Le passage, lui, reste ouvert...