Menu S15 vapeur

L'échographie de stress est un examen d'avenir. Les recommandations toutes fraiches de l'ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l'IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l'examen est également soulignée. Le coût de l'examen, sa durée brève et l'absence d'irradiation l'avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, "l'echographie de stress" est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L'étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n'est pas établi.
C'est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d'octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : "Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study".
Lorsqu'on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l'IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l'état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L'utilisation de l'adénosine permet de raccourcir la durée de l'examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L'adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante "vol coronaire" que sur la composante "tachycardie-inotropie", d'étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu'en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l'adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l'étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l'intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion - technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l'IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l'épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l'anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins "faisable").

La très faible sensibilité de l'anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l'utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l'excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit "stressant" : adénosine (perfusion-CFR-peu d'effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d'une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l'étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n'y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu'il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l'examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s'apparenter à la carte du restaurant chinois...
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké...

Sous l'aorte, l'AP

A la fin des échographies trans-thoraciques, comme Maitre Yoda-Serfaty, j'aime bien jeter un petit coup d'œil sur la crosse de l'aorte en sus-sternal, pour le plaisir, pour ne rien regretter.
Sur cette coupe, on voit de haut en bas, la crosse de l'aorte au niveau de l'isthme et de l'artère sous clavière gauche, et en dessous, l'artère pulmonaire droite qui "plonge" en bas et à droite de l'écran.
Chez ce patient hospitalisé pour détresse respiratoire, l'échographie trans-thoracique au lit retrouve des caractéristiques de cœur pulmonaire (sub?) aigu avec:
Une Hypertension artérielle très sévère à 85 mmhg, calculée sur l'insuffisance tricuspide :

Des cavités droites modérément dilatées mais une fonction ventriculaire droite conservée (pour développer une insuffisance tricuspide aussi véloce, la fonction VD est nécessairement conservée). La veine cave inférieure est fine, le VD n'est pas hypertrophié, l'artère pulmonaire est peu dilatée.
En supra sternale, sous la crosse de l'aorte, on aperçoit un thrombus mobile dans l'artère pulmonaire doite :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Zoom sur le cadre précédent :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il faut dire que, si l'on voit le petit bout du thrombus, c'est parce qu'il est ÉNORME!
En coupe native :

Et après reconstruction pour expliquer la coupe échographique suprasternale (merci OsiriX) :

Grace à OsiriX et à Aurélie (respectivement déesse et fée du DICOM), voici un petit film de l'angisocanner, mais en coupe sagittales, on entre par l'épaule droite (le générique est un peu long et n'est pas sans évoquer celui de "Star Wars"), le voyage se poursuit par l'énorme thrombus droit, puis la crosse aortique :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


La visualisation de thrombus en échographie, dans le cadre des embolies pulmonaires massives, est généralement décrite sous forme de thrombus intra-cavitaires droit (OD, VD, ou thrombus en transit dans un Foramen Ovale perméable). Ces observations représentes, dans les séries de la littérature, entre 4% pour les embolies pulmonaire "tout venant" (registre ICOPER) et 18% si l'on s'intéresse plus particulièrement aux EP massives. Les cas cliniques rapportés de thrombi dans l'artère pulmonaire concernent en général la bifurcation (thrombus à cheval sur la bifurcation) et plus rarement les branches, généralement alors en ETO. Les observations sont éparses et, contrairement aux thrombus intra-cardiaques, il n'y pas de pronostic ou de prise ne charge spécifique pour ce genre de rencontre.

L'angoisse du gardien de but au moment du penalty...

Jeune garçon, parce que je n'aimais pas la bibliothèque rose (trop nulle!), et que je me planquais pendant la récréation pour lire au lieu de jouer au foot avec les camarades, je m'imaginais être un littéraire. Aussi avais-je emprunté à la bibliothèque cet étrange roman, auquel je ne compris absolument rien. Pourtant le titre est très fort...
Au moment du penalty, (du moins pour ce que j'en sais), le goal s'avance un peu hors de sa "cage", non? Et en quelque secondes, il peut être fusillé, mort pour le sport, ou devenir un héros. Évidemment c'est un peu tragique, mais je trouve ça plus beau que de "quitter l'aventure" sur un vote SMS...

Dans un bilan de cardiopathie emboligène (infarctus rénal), l'échographie trans-thoracique décèle rapidement ce qui semble être un thrombus de l'oreillette gauche :
Grand axe :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Petit axe :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


En ETO 3d, dans la vue chirurgicale habituelle, l'aorte est en haut, la mitrale en dessous, l'auricule à droite de l'écran, et le thrombus, comme notre gardien de but, est juste devant l'auricule (c'est d'ailleurs ce qui le rend visible en ETT) :


thrombus OG ETO 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur ces coupes du volume 3D centrées sur le thrombus, il apparait clairement qu'il ne s'agit pas d'un thrombus de l'auricule mais de l'oreillette, chez un patient ayant par ailleurs un auricule fin, avec des vélocités de vidanges normales, mais une dilatation bi-auriculaire.


thrombus OG-slices from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si nous avions vu ce patient avant son épisode embolique, en FA chronique, avec un score de CHADS2 (ou de CHA2DS2-VASc) à 0, combien d'entre nous l'aurait anticoagulé???
Angoissant, non?

STRANDger in the night

Avec Jérôme, "l'infirmierticien" d'écho (aussi à l'aise avec ses perfusions qu'avec windows), nous avons un jeu stupide. Nous interrogeons tous les patients convoqués pour une écho de stress sur leur préférence entre Elvis Presley et Franck Sinatra. Le capital sympathie d'Elvis est proprement incroyable. Pourtant, moi j'adore Sinatra...
Dans la même semaine, deux vieilles dames en insuffisance cardiaque à prédominance droite, en fibrillation auriculaire chronique et présentant une HTAP importante ont des images échographiques étranges...
La premières sur la valve aortique : plusieurs éléments filamenteux, fins, mobiles, sur le versant ventriculaire et sur le versant aortique, sans le moindre contexte infectieux, et sans dysfonction de la valve.

En grand axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En petit axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur la sonde auriculaire du pace-maker de la seconde patiente, toujours sans aucun contexte infectieux, un élément mobile plus épais, qui pourrait plus évoquer une végétation, si cela n'était pas une découverte fortuite.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


zoom sondes PM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La littérature médicale n'est pas très prolixe sur les strands. Dans pubmed, en ne limitant qu'aux revues de littératures, on obtient deux références...
Le strand est défini comme un élément filamenteux, de moins de 1 mm d'épaisseur, plus généralement sur la valve mitrale que sur la valve aortique, plutôt sur le versant ventriculaire de la valve aortique et sur le versant auriculaire de la mitrale. Globalement, il semble qu'il y ait un lien entre la présence d'un stand et le risque d'Accident Vasculaire Cérébral chez le patient "tout venant".
Dans cette étude disponible gratuitement sur Pubmed, la présence de strands ne modifie pas le risque embolique chez les patients traités, que le traitement soit de la warfarine ou de l'aspirine.
Le strand reste donc cet inconnu, un inconnu dans la nuit...

A tous ceux qui pensent que je suis un psychopathe de l'échographie cardiaque...

J'ai trouvé mes maîtres... Il sont autrichiens, et surtout ils sont à fond!
Le lien de leur blog est dans la colonne de droite.
Tenez le coup jusqu'au bout, le cas clinique est assez incroyable!

Rémy sans famille

Mon histoire se termine bien. L'opération de l'anévrisme disséquant s'est bien déroulée, la valve aortique a été conservée (défroissée, suspendue, lavage à sec, essorage 3000 trs/min) et la bacterio de tout ce bazar est négative. Pourquoi un telle présentation clinique? Mystère...
Grâce à mon anesthésiste préféré, voici une petite photo de la bête, l'aorte est monstrueuse, avec une paroi déjà hémorragique et prête à rompre...
Finalement, il s'en sort bien Rémy!

Thierry la fronce

Dans le dernier billet, je sollicitais votre avis sur le mécanisme de la fuite aortique de ce patient qui présente un anévrisme disséquant de l'aorte initiale et un tableau très évocateur d'une endocardite à Staphylocoque. La cusp antero-droite de la valve aortique, en haut de la coupe ETT, présente des irrégularités que j'ai interprétées à tort, dans ce contexte, comme une possible perforation.
Pourtant, il suffisait de tourner la sonde en petit axe pour avoir une idée de la réponse :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La cusp antero-droite (toujours en haut en ETT) est "pliée", étirée par la distension et déformation annulaire induite par la dilatation aortique. La fuite est centrale, il n'y a pas de lésion évocatrice d'endocardite. J'avais déjà évoqué cette histoire de "fronce" des cusps de la valve aortique ici. L'analyse 3d prend tout son sens : vue d'en haut, il est difficile de comprendre ce qu'il se passe, et vue de profil, la déformation de la cusp est visible mais c'est le mécanisme de cette déformation qui est obscure.

Dans cet article du CNRS (qui a failli me réconcilier avec les maths), il est expliqué la différence entre un pli et une fronce, et, pour illustrer leur propos, les auteurs ont fait appel... à une animation 3d!
Si les chirurgies de plasties aortiques se développent,  l'analyse 3d sera certainement de la partie, pour décrire précisément les mécanismes de ces fuites.

Et juste parce que ce billet est vraiment trop sérieux, avec des maths et tout et tout, un jeu de mot moisi et un petit clin d'œil à une de mes références fétiches, avant Yoda, avant même Raoul Volfoni et sa bande : 



Enjoy!