The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo

Bon, j'avoue, je n'ai pas toujours été fier en rendant mes résultats d'échographie de stress. surtout au début, avant d'utiliser le contraste. Mais là, j'étais sur de mon coup. Cardiopathie ischémique et diabète tous deux anciens, occlusion chronique de la coronaire droite, sténose longue de l'IVA proximale en 2008 dans les suites d'un œdème pulmonaire. 4 stents sur l'IVA en 2008. Pas de contrôle coronarographique depuis.
Nouvel OAP en 2010, au décours d'une baisse des ARA2, avec un peu de troponine, mais pas trop, à moins de 1. Modifications aspécifiques de l'ECG (sous décalage latéral sur tracé d'HVG).
Voilà l'échographie de stress:
(Clic droit et loop si off, pour faire tourner les boucles)
État de base en 2 cavités :


2 cavités, avant dobu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


2 Cavités : faibles doses :


FAIBLES DOSES-echographie dobutamine from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et le pic :


pic-echographie de stress from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Malgré la qualité très moyenne des vidéos sur internet, on devine une réponse biphasique (amélioration-dégradation) sur la moitié basale de la paroi inférieure (dans le territoire de la coronaire droite occluse), et une réponse ischémique sur les 2/3 apicaux de la paroi antérieure. On décide donc un nouveau contrôle coronarographique. Et voilà l'IVA en OAG.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il n'y a pas de resténose, c'est indiscutable. Alors, faux positif de l'échographie de stress? Pas si sur...
Dans le JASE de février, l'équipe de la Mayo Clinic publie cet artcicle : Characteristics and outcomes of patients with abnormal stress echocardiograms and angiographically mild coronary artery disease (<50% stenoses) or normal coronary arteries.
From AM, Kane G, Bruce C, Pellikka PA, Scott C, McCully RB. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Feb;23(2):207-14.
En bref, ils ont comparé dans leur database d'échographie de stress, en rétrospectif, le pronostic des "faux positifs" et celui des vrais positifs (avec sténoses coronaires significatives) et ne trouvent pas de différence entre les deux groupes. Bon, l'article est complexe, il y a pas mal de choses étranges (étude rétrospective, pas de groupe témoin, pas de données sur le type de mortalité, cardiovasculaire ou non, pas de coronarographie disponible chez 80% des stress positifs réalisés), mais le texte est assorti d'un éditorial fort intéressant du Dr Labovitz, qui m'est allé au cœur (sans mauvais jeu de mot pour une fois...). Le titre? The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo!
Si il n'y a pas de sténose sur les troncs coronaires épicardiques, mais qu'il y a une ischémie étendue en echographie de stress, le pronostic du patient est peut-être aussi mauvais que celui d'un coronarien "standard". En clair, une échographie de stress très positive (plus de 5 segments) est de mauvais pronostic, et ce, quelque soit l'anatomie coronaire!
Selon lui, les causes de cette positivité peuvent être :
1-une atteinte de la microcirculation
2-une dysfonction endothéliale
3-une altération de la réserve coronaire.
Chez notre patiente, les branches données par cette IVA sont rares et grêles, et la réserve coronaire, testée au cours de l'écho dobu dans l'IVA distale est franchement altérée puisque la vélocité diastolique du flux passe de 0.5cm/sec à ... 0.5 cm/sec, que la FC soit à 80/min (première image), ou 130/min sous dobutamine (deuxième image). La réserve coronaire (Vmax diastolique effort/ Vmax diastolique de repos) est ici à 1 pour une normale au dessus de 2, et plus habituellement aux alentours de 3.

Il reste une possibilité pour expliquer les faux positifs de l'échocardiographie de stress que n'envisage pas le Dr Labovitz, c'est celle de l'examen foireux... Je ne l'envisage pas non plus!