Roxy et Rookie

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1. Rookie - Wikipédia

   Rookie » est un terme sportif nord-américain que l'on peut traduire en français par « néo-professionnel » (ou « débutant » suivant le contexte). ...
   fr.wikipedia.org/wiki/Rookie -  
   Il s'appelle Roxy Senior, il travaille à Oxford et il est LE pape de l'échocardiographie de contraste. Quel nom! Moi, j'aurais aimé m'appeler Phil Quicksilver Master, ou Lacanau Phil Pro...
   Dans le numéro de septembre 2010, Roxy Senior et sa bande publient cet article, qui compare échographie de stress sous adénosine, avec injection de contraste échographique, et l'IRM 3-T de stress (adénosine) avec injection de gadolinium, dans la détection de la maladie coronaire. 
   Le choix de l'adénosine est lié au caractère sûr de la molécule, et de l'accélération modérée de la fréquence cardiaque, qui permet de bien analyser la perfusion. (En contrepartie, l'analyse du déplacement de l'endocarde propre au stress habituel perd en sensibilité). L'effectif est petit (65 patients), tous ont bénéficié d'une coronarographie.
   La sensibilité dans la détection des sténoses de plus de 70% est de 97% avec les deux techniques,
   La spécificité est de 64% pour l'écho Vs 61% pour l'IRM,
   La précision pour décrire une atteinte mono, bi, ou tritronculaire est de 79% en écho versus 77% pour l'IRM. La reproductibilité inter-observateur pour l'échographie de contraste est de 79%.
   Naturellement, tous cela mérite d'être confirmé à plus large échelle, par des opérateurs moins rompus au contraste que Roxy et ses amis. Mais le protocole est ultra simple, l'examen dure 10 minutes, les produits sont "safe", et ils n'utilise plus la technique de destruction des bulles par flash et étude du remplissage myocardique. 
   Il reste à positionner ce type d'examen par rapport à une échographie de stress conventionnelle, qui elle mise plus sur le déplacement endocardique aux fortes doses de dobutamine et à la FMT. Mais ne pourrait pas coupler les deux? (perfusions aux faibles doses et "wall motion" au pic?)
   A suivre...
   
   

Take the A strain

J'ai toujours aimé ce congrès d'échocardiographie à Bordeaux, la ville est magnifique, l'organisation est parfaite, et c'est l'occasion d'écouter d'excellents orateurs. Parfois, c'est même un peu trop d'information pour ma petite tête. Sauf revirement théâtrale durant la dernière journée de demain, les échographistes français ne sont toujours pas très chauds sur l'utilisation routinière du produit de contraste. Quelques mots sur l'utilisation potentielle en echographie de stress pour les patients peu échogènes, pas un mot sur la perfusion myocardique et la reserve coronaire. Heureusement, les liegois sont plus téméraires (j'aurais du être Belge). Le contraste reste à mon sens très prometteur, c'est le chainon manquant entre l'echo et l'IRM, en apprenant des techniques d'IRM, on devrait pouvoir developper des outils capable d'affiner le dépistage de l'ischémie et de la viabilité. L'amélioration des conditions d'examen des echographies de stress est indiscutable, et il n'est pas rare d'avoir de très belles coupes au repos et de perdre cette échogénicité au pic de dobutamine, de façon imprévisible.
Pourtant, le grand vainqueur de cette année est encore le strain, plus précisement le strain longitudinal global en 2D, ou mieux, en 3D à partir d'un volume incluant le VG obtenu par une sonde ETT 3D temps réel. Les indications cliniques se précisent, ce serait un critère plus fin et d'altération plus précoce que la FEVG, c'est reproductible et facile à obtenir en quelques clics. Quelques problèmes restent en suspend :
- Il n'y a pas encore de véritable consensus sur une valeur seuil
- Un des plus grands conctructeur ne rend pas le strain global, mais uniquement un strain régional, (interrogé sur la raison de cet oubli, l'ingénieur m'a répondu : "parce qu'on n'y crois pas", dommage!)
Alors j'ai été voir d'autres machines sur les stands, pour moi aussi faire du strain en quelques clics. Et là, patatra. Le contourage automatique du manequin qui pèse 62kg pour 1m80 et qui est goalé comme un surfer pro est totalement raté. "Mais on peut retoucher!" Repatatra. Le VG devient oval, puis rond. Le pauvre surfer se retrouve avec un strain à -18% (valeur basse), une FEVG volumique à 40%, j'appelle le SAMU de mon portable en remerciant pour la présentation.
Peut être qu'avec du contraste, on améliorerait le contourage automatique du VG pour faire du strain???

Le passe muraille -1er épisode.

"Il y avait à Montmartre, au troisième étage du 75 bis de la rue d'Orchampt, un excellent homme nommé Dutilleul qui possédait le don singulier de passer à travers les murs sans en être incommodé. Il portait un binocle, une petite barbiche noire, et il était employé de troisième classe au ministère de l'Enregistrement. En hiver, il se rendait à son bureau par l'autobus, et, à la belle saison, il faisait le trajet à pied, sous son chapeau melon". (Marcel Aymé)

Le monsieur présentant un angor crescendo au froid, et un lointain antécédent d'infarctus, est adressé pour une coronarographie. Celle ci retrouve une sténose moyennement de la circonflexe, un réseau un peu cabossé, mais pas de lésion expliquant clairement la symptomatologie angineuse.
Et voici la ventriculographie, faite en fin d'examen.



Faux anevrisme VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Des globules et de l'iode se payent le luxe de passer la muraille sans être incommodés!
En échographie, en 2 ou en 3 cavités, il n'y pourtant rien d'évident, ça en est même assez inquiétant. La cinétique semble homogène, et point de faux anévrisme en vu.



3 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, on devine pourtant  cette image d'addition, avec un collet sur la portion médiane de la paroi inféro-basale et une petite poche, à gauche de l'écran, correspondant à l'image de la ventriculo (en moins belle, je sais, rendons aux coronarographistes cet hommage, ce n'est pas tous les jours qu'une ventriculo est informative...)



3 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question de l'angor semble réglée, sous anticalciques : plus de douleurs, il s'agissait probablement d'un angor spastique sur des lésions intermédiaires. Mais que faire de cette image d'addition? Est-ce un faux anévrisme post-infarctus ou un vrai anévrisme? La discussion tourne autour de la nature de la paroi de cette poche, si c'est le péricarde, c'est une rupture contenue et donc une indication chirurgicale. la localisation inférieure, l'antécédent d'infarctus, plaident plutôt pour un faux anévrisme, et dans cet article, les auteurs suggèrent l'intérêt de l'IRM pour affirmer le diagnostic.
On demande donc une IRM cardiaque. La réponse est claire, il ya une métaplasie lipomateuse de la zone infarcie (segments moyen de la paroi inférieure), pas de faux anévrisme, (et encore moins de vrai!), car il n'y pas de déformation diastolique. Pourtant sur la ventriculo...
Feriez vous des explorations complémentaires?
Comment expliquer une échographie aussi "banale", une ventriculographie aussi bizarre  et une IRM aussi discordante?
Des idées?
Le passe muraille serait-il resté coincé dans le mur?