jeudi 5 août 2010

L'endocardite, ça ose tout...

Une pneumopathie bilaterale fébrile avec des hémocultures à strepto D bovis qui s'aggrave sous antibiotiques, c'est un peu louche, et nos amis internistes demandent une echographie cardiaque. Le bon Dr Serfaty (toujours le même, master Yoda, en moins vert) trouve une végétation obstructive appendue à la face auriculaire de la grande valve mitrale.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Le gradient OG-VG est à 15 mmHg, la patiente termine l'examen assise en OAP, et termine la journée au bloc opértatoire.













Quand on fait des echographies au bloc, on est souvent confronté à la question bisyllabique préférée du chirurgien cardiaque : "alors?". Ce qui peut vouloir dire : "alors quelles sont les lésions?" mais aussi "alors c'est plastifiable?" ou encore "alors on met quoi comme prothèse?"
Après les réponses d'usage dans de telles situations (suggestion de présentation : "attends, on voit rien, arrête ton bistouri électrique, me stresse pas putain...") il faut bien donner une réponse...

L'endocardite présente de nombreuses similitudes avec les dégats des eaux. Au début, on constate une petite fuite. Quelques gouttes. Wait and see (on sait jamais, si ça s'arrête tout seul...). Ca s'aggrave, on appelle le plombier qui siffle et dit "oulalala, ils sont vieux ces tuyaux!". Il gratte avec une petite spatule, le mur s'effondre et la fuite devient énorme, il change le tuyau qui pète pendant la manoeuvre (ben oui, il est vieux!), et qui tombe sur le carrelage, le carrelage se casse, et tout la salle de bain est à refaire.

Petite OG (pas bon pour la plastie), grosse végétation bien adhérante à la grande valve mitrale, on décide de partir sur une bioprothèse d'emblée et voilà ce que le chirurgien ramène, sans que l'on ne l'ai décelé ni en ETT, ni en ETO :



L'appareil sous valvulaire est completement mité, avec à gauche de la photo des végétations sur la tête du pilier jusqu'à la valve, et à droite la végétation (partie émergée de l'iceberg...)


Refaire la salle de bain, c'est un peu cher mais c'est plus propre...

dimanche 1 août 2010

Oedème pulmonaire unilatérale, ou pneumopathie sans fièvre?

Une fois n'est pas coutume, voici un peu de radiologie dans ce blog. Cette patiente, âgée, est suivie de longue date pour une maladie de Barlow. Dyspnée aiguë, image alvéolaire unilatérale droite à la radio de thorax, BNP dans la "zone grise" vers 450, une CRP à 50 : allez hop! Direction lits portes, avec des antibiotiques et un bon grog!





Mais chacun sait qu'on écoute, aux portes (ouah, la blague du siècle! heureusement que vous êtes tous en vacances...), et Madame à un souffle à l'auscultation. Un PDS. (Putain De Souffle). Alors, on redécouvre l'insuffisance mitrale sur prolapsus complexe, avec un jet par prolapsus commissural antérieur, et un prolapsus du feuillet antérieur. En ETO, le reflux systolique est franc dans la veine pulmonaire inférieure droite.



Mais le flux dans les autres veines pulmonaires est normal.


L'œdème pulmonaire unilatérale est majoritairement décrit à droite, sur des insuffisances mitrales directionnelles, dégénératives ou post-rhumatismales.
L'autre grande cause d'OAP unilatérale est l'œdème "a vacuo", après ponction d'un épanchement compressif ou drainage d'un pneumothorax.

S. Mihaelanu m'a dit un jour que pour comprendre les déterminants de la tolérance clinique de l'insuffisance mitrale, il fallait imaginer que l'oreillette gauche prenait une baffe. Ce qui fait mal dans la baffe, ce n'est pas la taille de la main (comprendre le volume de la fuite), mais la vitesse avec laquelle elle arrive (donc son énergie cinétique)!
Ben, l'oreillette gauche, quand elle prend une baffe, elle ne tend pas toujours l'autre joue!