Major swing

Le terme de "swinging heart" me faisait marrer quand j'étais externe.
Ça m'évoquait le swinging London, les mods, et plus particulièrement l'affiche de "Quadrophénia" des Who, placardée dans la chambre de ma soeur.
Pourtant, quand il s'agit de gérer un vrai "swinging heart" en pratique, on a tout de suite moins envie de chanter "Tommy" le pinball wizard... (Ce doit être une question de "my generation"...)


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même si il est difficile de sortir un échographiste de son rôle de contemplateur, c'est possible. Après avoir injecté quelques bulles pour s'assurer d'être dans le péricarde, on passe un guide métallique (pas trop loin le guide, Nico, stp...)

 Et on draine. En fin de procédure, on laisse le drain en place pour le liquide restant.

Ou comment passer d'un major swing à un minor swing (avec Bireli Lagrène):


MinorSwing
envoyé par caravane. - Regardez d'autres vidéos de musique.

Ami-loïde, lève ton verre

Les critères échographiques pour l'amylose cardiaque sont pour le moins peu spécifiques. Dans le "good book" d'Eugène Braunwald cher à Grangeblanche et aux cardiologues en général, on trouve ces quelques lignes (p 1429) :
- Épaississement des parois ventriculaires
- Petites cavités ventriculaires
- Dilatation auriculaire et épaississement du septum inter auriculaire (plutôt dans les formes familiales)
- FEVG souvent étonnamment normale
- Épanchement péricardique fréquent
- Aspect granité du Septum inter ventriculaire ("granular sparkling texture")
- Dysfonction diastolique (cardiopathie restrictive)

Voici trois cas cliniques où le problème s'est posé (pour lire les vidéos en boucles, faire un click droit et "video loop is off"):
Mon premier est une coupe apicale des 4 cavités d'un patient présentant une amylose par production de transthyretine (diagnostic posé en hématologie après une biopsie des glandes salivaires -BGSA- négative) :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mon second, plus classique, est une amylose AL (dans le cadre d'un myélome), diagnostiquée sur une deuxième BGSA (la première s'étant révélée négative...):

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et mon tout est une cardiopathie restrictive hospitalisée pour insuffisance cardiaque, et qui ressemble diablement aux petits copains du dessus! L'aspect granité, l'infiltration diffuse du septum, la dilatation auriculaire, tout y est, même l'épaississement du septum inter auriculaire!

Amylose? biopsies - from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe sous costale, septum inter auriculaire épaissi :

Et pourtant, cette foutue BGSA est encore négative (mais ce n'est que la première...)
Pas de myélome, pas d'histoire familliale, le bilan est négatif.
Il peut toujours s'agir d'un autre type de cardiopathie infiltrative, dont la liste est résumée dans cette mise au point du JACC:
Maladie de Fabry (mais dosage d'alpha galactosidase normal),hémochromatose (mais Ferritine normale), ou encore d'une banale cardiopathie hypertensive! (Comme il s'agit d'un adulte disons... confirmé, la probabilité d'un syndrome de Danon, d'une ataxie de Friedreich, d'une oxalose ou d'une mucopolysaccharidoses est assez faible...).
Alors, vraix amis(lose) ou faux amis(lose)?

PS : Je vous entends d'ici : oui, nous avons demandé une IRM cardiaque...
PS 2 : Oui, la dernière blague est pourrie (quoi? les autres aussi???).

STRANDger in the night

Avec Jérôme, "l'infirmierticien" d'écho (aussi à l'aise avec ses perfusions qu'avec windows), nous avons un jeu stupide. Nous interrogeons tous les patients convoqués pour une écho de stress sur leur préférence entre Elvis Presley et Franck Sinatra. Le capital sympathie d'Elvis est proprement incroyable. Pourtant, moi j'adore Sinatra...
Dans la même semaine, deux vieilles dames en insuffisance cardiaque à prédominance droite, en fibrillation auriculaire chronique et présentant une HTAP importante ont des images échographiques étranges...
La premières sur la valve aortique : plusieurs éléments filamenteux, fins, mobiles, sur le versant ventriculaire et sur le versant aortique, sans le moindre contexte infectieux, et sans dysfonction de la valve.

En grand axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En petit axe:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur la sonde auriculaire du pace-maker de la seconde patiente, toujours sans aucun contexte infectieux, un élément mobile plus épais, qui pourrait plus évoquer une végétation, si cela n'était pas une découverte fortuite.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


zoom sondes PM from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La littérature médicale n'est pas très prolixe sur les strands. Dans pubmed, en ne limitant qu'aux revues de littératures, on obtient deux références...
Le strand est défini comme un élément filamenteux, de moins de 1 mm d'épaisseur, plus généralement sur la valve mitrale que sur la valve aortique, plutôt sur le versant ventriculaire de la valve aortique et sur le versant auriculaire de la mitrale. Globalement, il semble qu'il y ait un lien entre la présence d'un stand et le risque d'Accident Vasculaire Cérébral chez le patient "tout venant".
Dans cette étude disponible gratuitement sur Pubmed, la présence de strands ne modifie pas le risque embolique chez les patients traités, que le traitement soit de la warfarine ou de l'aspirine.
Le strand reste donc cet inconnu, un inconnu dans la nuit...

A tous ceux qui pensent que je suis un psychopathe de l'échographie cardiaque...

J'ai trouvé mes maîtres... Il sont autrichiens, et surtout ils sont à fond!
Le lien de leur blog est dans la colonne de droite.
Tenez le coup jusqu'au bout, le cas clinique est assez incroyable!

Eau et gaz, à tous les étages

Monsieur vient d'être thrombolysé pour un accident vasculaire cérébral, avec succès. Le bilan met en évidence une cardiomyopathie dilatée très hypokinétique, biventriculaire, curieusement quasi asymptomatique jusque là (avec tout de même une asthénie et une perte de 20 Kg en un an, sans aucune autre cause évidente...).
En échographie, on retrouve, sans grande surprise, un thrombus apical gauche.


thrombus VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Coupe apicale 3 cavités :

Mais il y a aussi un thrombus dans l'apex VD!

thrombus VD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Heureusement rien d'évident dans le tronc de l'Artère Pulmonaire :

Pas de place pour la canule d'assistance à gauche, pas de place pour la sonde de défibrillateur à droite...

Internet 0.0

Ce matin, j'ai reçu ce mail de ma collègue et amie Yara:

"cher Phiphi,
l'ordinateur m'a dit :
La direction des systèmes d'information vous alerte car vous êtes sur le
point d'accéder à un site susceptible d'être en violation de la Charte
d'utilisation des systèmes d'information du groupe hospitalier.
Nous vous rappelons qu'il est interdit de naviguer sur des sites à
caractère non professionnel et en particulier pornographiques, racistes ou
négationnistes.
Le non respect de cette règle est enregistré; il entraine l'ouverture
immédiate d'une enquête à la demande du directeur général. "
donc je n'ai pas pu voir le VG de M Postcap , ce qui me contrarie beaucoup.
Est ce vrai que ce VG est possiblement porno, négationniste ou raciste???
je m'interroge et je m'inquiète de savoir que le Directeur Général en
personne va faire une enquête sur ma petite personne...
yara"

NON Yara! J'ose le dire haut et fort, il n'y pas de pornographie sur mon blog, sinon, le nombre de visiteurs serait infiniment supérieur... (Quant au racisme et au négationnisme, c'est également fort improbable!).

Alors, pour que Yara et tous les camarades qui rêvent de consulter mon blog puissent enfin le faire sans risquer d'être victime d'écoute téléphonique, de vidéo-surveillance ou d'enquête à la demande du DG, les vidéos d'echocardioblog sont désormais visibles de votre téléphone potable. Pour ceux qui ont une pomme dessus, ça marche aussi.
L'année de ma naissance un ordinateur avait ce look improbable :

Cela m'a donc demandé un certain de temps pour bidouiller ce petit changement... Si vous regardez bien le mode d'emploi, en bas, vous pourrez lire cette ligne : " remember the Playkool play and learn Computer always gives you the correct answer"

Alors, enquête du DG ou non???

Sens unique?

Modifier le sens de circulation des rues est un des exercices préféré de la voirie de Paris. Cela permet de verbaliser les cyclistes rêveurs, de vendre des nouveaux plans quand on en a déjà 15 dans la bagnole, et de nourrir les débats des associations de quartier.

Le monsieur a bénéficié d'une chirurgie de Bentall avec prothèse mécanique aortique, les coronaires étaient saines en pré-opératoire.
Dans les suites d'une chirurgie de prostate : hématurie, déglobulisation puis remplissage vasculaire et enfin œdème pulmonaire massif avec élévation de troponine (ça c'est pour Marion).

L'échographie trans thoracique (difficile) retrouve un doute sur une akinésie antérieure, un bon fonctionnement de la prothèse aortique. (pour les vidéos : click droit et "loop is off")

2 cavites, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après contraste, l'Akinésie antero-apicale est manifeste, et ressemble plus à une séquelle de nécrose qu'à une myocardite de stress (diagnostic différentiel dans le contexte post-opératoire).

2 cavités, echographie de contraste, akinésie antérieure from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler couleur : l'IVA distale parait circuler à l'envers!(le flux est bleu, fuyant le capteur en diastole)

Et le flux en Doppler pulsé est négatif.

L'IVA circule bien à l'envers, l'occlusion chronique de l'IVA moyenne avec reprise par collateralité droite gauche sera confirmée plus tard par la coronarographie.

Insensé, non?

ELLE spécial VD

Bien sur que non, je ne lis pas le magasine ELLE chaque fois que je l'ai entre les mains.
Mais il y a je ne sais quoi dans ELLE de rassurant. Le "on" par exemple. On adore Benjamin Biolay, On pique les idées shopping, on réserve tout de suite pour la nouvelle création de la formidable compagnie japonaise de Butô. On adore les "it-bag" et les "must have".
Ne me demandez pas pourquoi, Les Guidelines me font penser à un numéro de ELLE spécial échographie cardiaque.
En Juillet 2010, le JASE publiait les guidelines pour l'étude du Ventricule Droit chez l'adulte.
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of
the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography
Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered
branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography
(J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.)
Je vous passe le couplet : le ventricule droit, cet inconnu, la tricuspide, cette orpheline, la valve pulmonaire, (la valve quoi? elle est où celle-la?) …
Comme dans toutes recommandations qui se respectent, la lecture est assez fastidieuse. Cependant cela permet de hiérarchiser les indices (et ses idées), et de se reporter aux études initiales, si (comme moi), vous avez manquez le début…
En résumé, un échographiste doit examiner le cœur droit dans toutes les incidences disponibles et doit:
- mentionner la taille des cavités,
- la pression pulmonaire systolique en estimant la pression de l'oreillette droite par la taille et la compliance de la Veine cave inférieure
- la fonction systolique VD avec une fraction de raccourcissement de surface, ou un TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion), ou une onde S en DTI, et (c'est là que ça se complique) "with or without RV index of myocardial performance [RIMP]".
Les sociétés savantes nous recommandent, ou pas, d'utiliser le RIMP (plus connu à gauche sous le nom d'indice de Tei). J'avoue être plutôt dans le camp des "without RIMP". Je ne sais pas si il y a beaucoup de RIMPer parmi vous?
RIMP = (TCO - ET)/ET ou "TCO" est le temps d'ouverture de la tricuspide et "ET" est le temps d'éjection. On devine que plus le temps d'éjection est court, plus le délais pré-ejectionnel est long, et plus le VD est naze. Cet indice peut être mesuré en Doppler continu (en ayant sur la même image le remplissage et l'éjection VD, bon courage), ou Doppler tissulaire à l'anneau, ce qui est beaucoup plus simple. Il est validé dans les CMH, les cardiopathies congénitales, mais dépend des conditions de charges et n'est plus valable en FA, ce qui limite énormément un indice de fonction VD!)

Concernant l'analyse des résistances pulmonaires, cet indice est déconseillé en routine. Aïe. Bon, à y regarder de plus près, il n'est simplement pas recommander d'utiliser les chiffres comme valeurs absolues, (comme pourraient l'être les résistances mesurées par cathétérisme droit), pour décider ou non de l'administration d'une thérapeutique. Ouf…
C'est pourtant très simple (Vmax de l'IT/ ITV sous pulmonaire)*10+ 0,16). On peut, grâce à cette formulette mignonette, éliminer les "fausses hypertensions pulmonaires" (résistances < 2 unités wood) liées à l'augmentation du volume d'éjection et à l'hyperdébit et à l'inverse dépister les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPs) faussement rassurantes du fait d'une dysfonction systolique VD. Cette formule rappelle simplement que ce qui détermine la vélocité de la fuite tricuspide est certes la PAPs (la post charge), mais aussi de la fonction VD, et le degré de sévérité de l'IT.

Je ne pense pas que l'on puisse appliquer en routine tous les paramètres recommandés (je vous ai épargné l'étude de la fonction diastolique VD!). En revanche, l'analyse de l'ITV pulmonaire en Doppler pulsé et l'onde S DTI sont deux éléments très simples qui permettent de suspecter une défaillance VD, même lorsqu'elle ne saute pas aux yeux. Les variations respiratoires de flux, quand elles ne sont pas en rapport avec l'hypovolémie, peuvent également mettre la puce à l'oreille, comme par exemple ici et ici.

Quoiqu'ils soit, les recommandations se termine par cette phrase délicieuse :
"The available data are insufficient for the classification of the abnormal categories into mild, moderate, and severe. Interpreters should therefore use their judgment in determining the extent of abnormality observed for any given parameter."
En clair : Essayer surtout de ne pas dire trop de bêtise...

Re : Constriction ou restriction?

Je pense qu'il s'agir d'une cardiopathie restrictive (CMR). Mais, comme le souligne Fred, il y a des arguments dans les deux camps. Quand on entre "constricitve pericarditis AND restrictive cardiomyopathy" on trouve 217 articles, dont 63 revues de litterature... La discussion est donc loin d'être close, ce d'autant que les deux peuvent co-exister, comme dans les 4 cas décrits dans cet article:
Reduced Right Ventricular Systolic Function in Constrictive Pericarditis Indicates Myocardial Involvement and Persistent Right Ventricular Dysfunction and Symptoms After Pericardiectomy (Mohamed Homsi, MD, Jothiharan Mahenthiran, MD, Dev Vaz, MD, and Stephen G. Sawada, MD, Indianapolis, Indiana, JASE 2007)

Pour la péricardite constrictive :
- Il y a bien un épanchement péricardique chronique, qui pré-existait, circonférentiel et non negligeable
- Le flux mitral est bien restrictif, (mais ne varie pas avec la respiration)
- L'HTAP peut-être pré-existante, sur la bronchopathie chronique,
- L'interaction VD-VG est nette, avec un VD qui "pousse" le VG en inspiration,, mais sans encoche meso-diastolique permanente comme dans les péricardites chroniques constrictives (PCC) "pures" :
Sur cet exemple d'un patient présentant une PCC post tuberculeuse, l'aspect vibratile du septum en mode TM est très assez caractéristique :

Pour la cardiomyopathie restrictive :
- Tous les arguments concordent pour indiquer que les pressions de remplissage gauches sont élevées,
- Les cavités sont dilatées,
- Les variations respiratoires des flux droits sont expliqués par la dysfonction VD profonde, (elle même cause ou conséquence du flutter?). Les variations respiratoires de la PCC portent essentiellement les flux mitraux et aortiques.
- le Fux Doppler pulsé dans les veines sus-hépatiques suggère une POD élevée et une IT importante, sans aspect en W de la PCC.
Flux Doppler dans les VSH avec une aspect en W chez ce patient avec la PCC tuberculeuse:

Enfin l'évolution : le scanner du péricarde retrouve un épanchement liquidien, sans calcifications ni épaississement des feuillets. Après mise sous dobutamine et diurétiques, l'état du patient va lentement s'améliorer avec une normalisation du bilan rénal et hépatique, ainsi que de la taille des cavités droites. La fuite tricuspide, grade 2/4 après déplétion, autorise le calcul de la PAPs qui est à 28 mmHg le jour de la sortie. Reste l'épanchement péricardique, dont le volume varie avec la volémie, et que l'on peut peut-être rapprocher de l'insuffisance cardiaque droite?
La distinction des deux états est donc difficile mais importante, car la mortalité des CMR en chirurgie, même dans les formes mixtes avec PCC, est rédhibitoire.

Le jeu des 7 erreurs

Petit jeu, en attendant les nombreuses réponses à la note précédente.
En travaillant la pelouse du bâtiment préfabriqué qui abrite la salle de garde des médecins et l'administration, le jardinier de l'hôpital à commis 7 erreurs. Sauras-tu les trouver?

Pelouse coté "médecins"

Pelouse coté "administration"

Constriction ou Restriction?

La fille du Monsieur hésite entre dire à l'équipe médicale que son papa boit trop, et lui amener de la bière en cachette. Du coup, elle fait les deux, tous les jours.

Lui entre en cardiologie pour un flutter auriculaire paucisymptomatique. Antécédents de BPCO post tabagique, pas de "passé cardiologique". Après CEE, retour en rythme sinusal mais survenue d'une hypotension avec désaturation prolongée. Radio thorax d'OAP, insuffisance rénale sévère et cytolyse majeure sur le premier bilan. Voici l'echographie cardiaque faite au lit en USIC à son retour:

-Épanchement perciardique circonférentiel, non compressif, de 10-12 mm au maximum, par ailleurs déjà noté sur une échographie réalisée 6 mois auparavant pour exploration d'une cytolyse.

-Arguments pour des pressions de remplissage gauches élevées avec onde E véloce, un E/Ea >15, aspect restrictif (mais composante atriale faible post CEE) et grande onde D dans le flux de la veine pulmonaire supérieure droite.

-Insuffisance tricuspide à "vélocité variable", véloce en expiration, avec un gradient VD-OD élevé traduisant une hypertension artérielle pulmonaire : en inspiration, l'IT devient massive, la vélocité devient faible,

et le reflux systolique dans les veines sus-hépatiques devient très net. Par ailleurs, la fonction systolique du VD est très abaissée.

-En TM en sous costal, à droite et à gauche de l'écran, on peut voir la courbure septale s'inverser avec un VD qui refoule le septum inter ventriculaire vers les cavités gauches.

S'agit-il d'une constriction pericardique avec une HTAP précapillaire pré-existante, d'une cardiopathie restrictive avec une HTAP post capillaire, ou des deux???
Remplissage? Dobu? Lasilix? (en plus de la kro...)

Oui mais alors, à quoi ça sert???

La presse l'été, c'est pire que la presse l'hiver... En dehors des sempiternels "l'immobilier à Paris, les vrais prix quartier par quartier" et "le classement des hôpitaux, les vrais prix quartier par quartier", on peut dévorer les numéros spéciaux audacieux du Point, du Nouvel Observateur et de l'Express sur des sujets aussi brulants que "les francs-maçons et le pouvoir", "les Français et les médicaments", et, top du top de la subversion, l'incontournable "spécial sexe : comment réveiller sa libido". (J'attends toujours le numéro "spécial sexe : comment les francs maçons français retrouve leurs libidos grâce au médicaments", qui, à n'en pas douter, serait au top des ventes).
Toutes les publications estivales ne sont pour autant pas aussi sédatives. Cet article majeur, signalé par grangeblanche, est la preuve indubitable de la nécessité de rester vigilant.
Dans la pré-publication de Circulation du 26/07/2010, cet article d'échocardiographie, hélas plus conventionnel, me réveille de la douce torpeur dans laquelle j'étais plongé :
Correlates of Echocardiographic Indices of Cardiac Remodeling Over the Adult Life Course: Longitudinal Observations From the Framingham Heart Study
Susan Cheng, Vanessa Xanthakis, Lisa M. Sullivan, Wolfgang Lieb, Joseph Massaro, Jayashri Aragam, Emelia J. Benjamin, and Ramachandran S. Vasan
Circulation. 2010;122:570-578; published online before print July 26 2010

 Framingham, pour mes lecteurs Martiens, c'est  cette étude "super-Loft" où l'on mesure la population d'une ville dans tous les sens depuis 1948, c'est grâce à tous les Framinghamiens que l'on sait que fumer une cigarette par jour représente une sur-risque de mortalité équivalent à celui d'écouter une chanson de Michel Sardou, soit 1.37 fois celui de traverser la rue devant une Austin mini.

Dans cet article, 4062 habitants d'environ 45 ans, (54% de femmes, il y a aussi des femmes à Framingham) ont étés suivi pendant 16 ans, avec une échographie cardiaque tous les quatre ans.

Figurez vous qu'avec l'âge, les diamètres du ventricule gauche diminuent, l'épaisseur des parois augmente, et la fraction de raccourcissement augmente. Big deal!, honnêtement, ce n'est pas un scoop, quand on est échographiste du club des joueurs des "chiffres et des lettres", on avait déjà une petit idée... On rajoute une mini insuffisance aortique et une mini insuffisance mitrale, une petite calcification postérieure de l'anneau, une oreillette gauche à 23 cm2 et le tour est joué, on obtient le compte rendu standard du service de gériatrie.

Mais il faut tenir bon. Le vrai scoop est à la fin, Madame Cheng s'y connait en thriller de l'été. En séparant la population en "groupe à risque" (que nous appellerons DOH! cri d'Omer Simpson et Diabète-Obésité-Hypertension) de "groupe sans facteur de risque" (que nous appellerons JST : jogging-thé-sudoku), on tire de précieux renseignements. Certes, chez les DOH comme chez les JST, l'épaisseur des parois du VG augmente avec l'âge. Mais le diamètre télédiastolique ne diminue pas autant qu'il le devrait, et la fraction de raccourcissement n'augment pas autant que chez les sujets JST.
Ce qui veux dire :
1- Que le remodelage concentrique serait une évolution physiologique liée à l'âge et pas nécessairement l'effet de l'hypertension
2- Que ne pas avoir de remodelage concentrique et d'augmentation de la fraction de raccourcissement pourrait-être une réponse anormale au vieillissement, liée au Diabète-Obésité-Hypertension, et pourrait donc être une première pierre à l'explication physiopathologique de l'insuffisance cardiaque à fonction VG conservée
3- Donc, avoir une échographie "normale" (sans remodelage concentrique) à plus de 50 ans serait mauvais signe…

Évidemment, cela pose plusieurs questions, et cette étude, comme le souligne les auteurs eux-même, est victime des "limites de sa puissance" : avoir tant de données rend complexe l'analyse d'autres éléments qui auraient pourtant été précieux : l'étude de la fonction diastolique, le suivie de la taille indexée de l'OG, les mesures de masse VG indexées etc…
Au delà de cette population, je me demande quelle importance donner aux études évaluant l'efficacité des anti-hypertenseurs sur les paramètres VG, et qui n'incluent pas de groupe contrôle, (une population NON hypertendue, et pas des hypertendus sous un autre "traitement de référence"…)
Pour finir, cet article de fin juillet pourrait bien être un véritable pavé dans la mare.
J'imagine déjà la suite : "Framingam, les vrais prix, quartier par quartier"...

Alien, le huitième passager

Accident Vasculaire Cérébral thrombolysé, chez une patiente aux antécédents de remplacement valvulaire mécanique mitral en fibrillation auriculaire chronique. L'ETT est normale, gradient moyen à 7 mmHg, mobilité normale et symétrique des ailettes, et présence des fuites "physiologiques".
En échographie trans-oesophagienne, on a un sérieux doute, à droite de l'écran, sur un invité surprise...



thrombose non obstructive de prothèse mitrale 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Avoir un doute sur la présence d'un alien, c'est une chose, mais ça peut aussi bien conduire au diagnostic qu'en asile psychiatrique. L'agent Mulder avec ses extra terrestres, David Vincent et ses envahisseurs, par le passé, ont eu de sérieux problèmes pour moins que ça. Pourtant, comme David Vincent, je sais qu'il est là. Who you gonna call?
Ghost busters! Une aquisition en zoom 3d ETO s'impose.


thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (l'aorte en haut, l'auricule à gauche), on retrouve coté commissure antérieure un thrombus mobile enchâssé dans la charnière de gauche, ne gênant pas (encore?) le mouvement des ailettes...

Ci-dessous, en 3d "full volume" avec Doppler couleur, les trois fuites sont bien visibles en rouge, confirmant le caractère non obstructive de cette thrombose.

 Ailettes fermées :

  

thrombose non obstructive de prothèse mitrale 3d couleur from fish Nip echocardiographie on Vimeo.




Ailettes ouvertes :

Ailette bloquée!

Bon, je vous rassure, ce n'est pas la même patiente, (cette dernière photo concerne une thrombose aiguë obstructive de prothèse en post-opératoire précoce pour une endocardite mitrale, avec un syndrome inflammatoire majeur). Une des deux ailettes est totalement bloquée en position fermée.

Le 3d permet de suivre les "invités" mobiles sur tout le cycle cardiaque, ce qui est particulièrement utile lorsque le mouvement est indépendant des mouvements cardiaques (thrombus, végétations etc...).

Pour les mouvements des ailettes d'une prothèse mitrale, même avec de l'habitude, il n'est pas toujours évident de certifier qu'une ailette est bloquée, de peur de ne pas être exactement dans le plan ou l'ouverture est bien symétrique, particulièrement si l'oreillette est petite, ou si le plan d'implantation de la prothèse est inhabituel. Le 3d, s'affranchissant totalement du "plan", puisqu'on acquière un volume, permet de lever ces doutes et la prise en charge qui découle de l'examen est plus claire.

Le radiocinéma peut rejoindre le phonomécanogramme : I'm afraid of no ghost.

Champagne!

Le thrombus est fourbe, il adore jouer au chat et à la souris avec l'échographiste. Tout le monde le sait, la séquelle de nécrose apicale est une des cachettes préférées des thrombus. Quand cette séquelle est hyperechogène, et probablement calcifiée, le cône d'ombre postérieur en aval de la calcification masque le thrombus, tapi dans l'ombre...

Et l'anévrisme du monsieur, séquelle de l'infarctus qu'il à eu à 35 ans (gloups...) est calcifié, on peut voir le liseré calcaire sur la radio de thorax :

 Ici, sur la coupe 4 cavités, on ne voit pas de thrombus derrière la calcification (on ne voit pas grand chose d'ailleurs!).

                                 
anevrisme apical calcifié from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Cocher, lugubre et bossu, déposez-moi au manoir. Et lâchez ce crucifix! Décrochez-moi ces gousses d'ail, Qui déshonorent mon portail, Et me chercher sans retard, l'ami qui soigne et guérit, la folie qui m'accompagne, Et jamais ne m'a trahi :
Champagne...
Alors on fait péter le champagne. Vous l'avez compris, j'adore le contraste, c'est un peu luxe, mais c'est tellement bon... J'hésite (deux secondes), et puis hop, allez, on a qu'une vie, on ouvre le kit.

                                
thrombus apical, echographie de contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et voilà le thrombus! Fini la "maison magique" (que ceux qui ont des enfants en maternelle expliquent aux autres)!  Petit, rond, (comme moi), sessile, il apparait en noir, moulé par le contraste, en pleine zone akinétique.
Chat!

la palme d'or?

Ça ne m'arrive pas souvent, mais là j'appelle l'interne: "Oui, c'est moi, justement on se demandait si ça ne pouvait pas être de l'insuffisance cardiaque".
Le monsieur est très très fatigué. Quand il expire, ça fait glouglouglouglou. Il parait tellement sec que son dernier verre d'eau doit dater de Vincent Auriol.
Echo: première nouvelle, monsieur est en FA, probablement chronique avec des oreillettes "trois-pièces-cuisine-salle-de-bain". La fonction systolique VG (comme toujours à cet age) est normale. L'évaluation des pressions de remplissage gauches en FA, pendant une pneumopathie, à 92 ans, c'est "sans filet", j'essaye quand même et (rouge paire et manque), les indices sont normaux. Par chance la PAP est normale aussi.
Gros passage à vide...

The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo

Bon, j'avoue, je n'ai pas toujours été fier en rendant mes résultats d'échographie de stress. surtout au début, avant d'utiliser le contraste. Mais là, j'étais sur de mon coup. Cardiopathie ischémique et diabète tous deux anciens, occlusion chronique de la coronaire droite, sténose longue de l'IVA proximale en 2008 dans les suites d'un œdème pulmonaire. 4 stents sur l'IVA en 2008. Pas de contrôle coronarographique depuis.
Nouvel OAP en 2010, au décours d'une baisse des ARA2, avec un peu de troponine, mais pas trop, à moins de 1. Modifications aspécifiques de l'ECG (sous décalage latéral sur tracé d'HVG).
Voilà l'échographie de stress:
(Clic droit et loop si off, pour faire tourner les boucles)
État de base en 2 cavités :


2 cavités, avant dobu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


2 Cavités : faibles doses :


FAIBLES DOSES-echographie dobutamine from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et le pic :


pic-echographie de stress from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Malgré la qualité très moyenne des vidéos sur internet, on devine une réponse biphasique (amélioration-dégradation) sur la moitié basale de la paroi inférieure (dans le territoire de la coronaire droite occluse), et une réponse ischémique sur les 2/3 apicaux de la paroi antérieure. On décide donc un nouveau contrôle coronarographique. Et voilà l'IVA en OAG.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il n'y a pas de resténose, c'est indiscutable. Alors, faux positif de l'échographie de stress? Pas si sur...
Dans le JASE de février, l'équipe de la Mayo Clinic publie cet artcicle : Characteristics and outcomes of patients with abnormal stress echocardiograms and angiographically mild coronary artery disease (<50% stenoses) or normal coronary arteries.
From AM, Kane G, Bruce C, Pellikka PA, Scott C, McCully RB. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Feb;23(2):207-14.
En bref, ils ont comparé dans leur database d'échographie de stress, en rétrospectif, le pronostic des "faux positifs" et celui des vrais positifs (avec sténoses coronaires significatives) et ne trouvent pas de différence entre les deux groupes. Bon, l'article est complexe, il y a pas mal de choses étranges (étude rétrospective, pas de groupe témoin, pas de données sur le type de mortalité, cardiovasculaire ou non, pas de coronarographie disponible chez 80% des stress positifs réalisés), mais le texte est assorti d'un éditorial fort intéressant du Dr Labovitz, qui m'est allé au cœur (sans mauvais jeu de mot pour une fois...). Le titre? The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo!
Si il n'y a pas de sténose sur les troncs coronaires épicardiques, mais qu'il y a une ischémie étendue en echographie de stress, le pronostic du patient est peut-être aussi mauvais que celui d'un coronarien "standard". En clair, une échographie de stress très positive (plus de 5 segments) est de mauvais pronostic, et ce, quelque soit l'anatomie coronaire!
Selon lui, les causes de cette positivité peuvent être :
1-une atteinte de la microcirculation
2-une dysfonction endothéliale
3-une altération de la réserve coronaire.
Chez notre patiente, les branches données par cette IVA sont rares et grêles, et la réserve coronaire, testée au cours de l'écho dobu dans l'IVA distale est franchement altérée puisque la vélocité diastolique du flux passe de 0.5cm/sec à ... 0.5 cm/sec, que la FC soit à 80/min (première image), ou 130/min sous dobutamine (deuxième image). La réserve coronaire (Vmax diastolique effort/ Vmax diastolique de repos) est ici à 1 pour une normale au dessus de 2, et plus habituellement aux alentours de 3.

Il reste une possibilité pour expliquer les faux positifs de l'échocardiographie de stress que n'envisage pas le Dr Labovitz, c'est celle de l'examen foireux... Je ne l'envisage pas non plus!

L'endocardite, ça ose tout...

Une pneumopathie bilaterale fébrile avec des hémocultures à strepto D bovis qui s'aggrave sous antibiotiques, c'est un peu louche, et nos amis internistes demandent une echographie cardiaque. Le bon Dr Serfaty (toujours le même, master Yoda, en moins vert) trouve une végétation obstructive appendue à la face auriculaire de la grande valve mitrale.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le gradient OG-VG est à 15 mmHg, la patiente termine l'examen assise en OAP, et termine la journée au bloc opértatoire.

Quand on fait des echographies au bloc, on est souvent confronté à la question bisyllabique préférée du chirurgien cardiaque : "alors?". Ce qui peut vouloir dire : "alors quelles sont les lésions?" mais aussi "alors c'est plastifiable?" ou encore "alors on met quoi comme prothèse?"
Après les réponses d'usage dans de telles situations (suggestion de présentation : "attends, on voit rien, arrête ton bistouri électrique, me stresse pas putain...") il faut bien donner une réponse...

L'endocardite présente de nombreuses similitudes avec les dégats des eaux. Au début, on constate une petite fuite. Quelques gouttes. Wait and see (on sait jamais, si ça s'arrête tout seul...). Ca s'aggrave, on appelle le plombier qui siffle et dit "oulalala, ils sont vieux ces tuyaux!". Il gratte avec une petite spatule, le mur s'effondre et la fuite devient énorme, il change le tuyau qui pète pendant la manoeuvre (ben oui, il est vieux!), et qui tombe sur le carrelage, le carrelage se casse, et tout la salle de bain est à refaire.

Petite OG (pas bon pour la plastie), grosse végétation bien adhérante à la grande valve mitrale, on décide de partir sur une bioprothèse d'emblée et voilà ce que le chirurgien ramène, sans que l'on ne l'ai décelé ni en ETT, ni en ETO :

L'appareil sous valvulaire est completement mité, avec à gauche de la photo des végétations sur la tête du pilier jusqu'à la valve, et à droite la végétation (partie émergée de l'iceberg...)

Refaire la salle de bain, c'est un peu cher mais c'est plus propre...

Oedème pulmonaire unilatérale, ou pneumopathie sans fièvre?

Une fois n'est pas coutume, voici un peu de radiologie dans ce blog. Cette patiente, âgée, est suivie de longue date pour une maladie de Barlow. Dyspnée aiguë, image alvéolaire unilatérale droite à la radio de thorax, BNP dans la "zone grise" vers 450, une CRP à 50 : allez hop! Direction lits portes, avec des antibiotiques et un bon grog!

Mais chacun sait qu'on écoute, aux portes (ouah, la blague du siècle! heureusement que vous êtes tous en vacances...), et Madame à un souffle à l'auscultation. Un PDS. (Putain De Souffle). Alors, on redécouvre l'insuffisance mitrale sur prolapsus complexe, avec un jet par prolapsus commissural antérieur, et un prolapsus du feuillet antérieur. En ETO, le reflux systolique est franc dans la veine pulmonaire inférieure droite.

Mais le flux dans les autres veines pulmonaires est normal.

L'œdème pulmonaire unilatérale est majoritairement décrit à droite, sur des insuffisances mitrales directionnelles, dégénératives ou post-rhumatismales.
L'autre grande cause d'OAP unilatérale est l'œdème "a vacuo", après ponction d'un épanchement compressif ou drainage d'un pneumothorax.

S. Mihaelanu m'a dit un jour que pour comprendre les déterminants de la tolérance clinique de l'insuffisance mitrale, il fallait imaginer que l'oreillette gauche prenait une baffe. Ce qui fait mal dans la baffe, ce n'est pas la taille de la main (comprendre le volume de la fuite), mais la vitesse avec laquelle elle arrive (donc son énergie cinétique)!
Ben, l'oreillette gauche, quand elle prend une baffe, elle ne tend pas toujours l'autre joue!

Métaphysique du tube.

Quel est le point commun entre Kelly Slater, neuf fois champion du monde de surf, et une vulgaire végétation à Staph?




















Ils sont tous les deux calés dans le tube.
M R. à bénéficié d'un remplacement valvulaire aortique en 1992 et 2007, avec un tube sus coronaire en amont de la bioprothèse. Il se présente en 2009 avec un AVC fébrile, qui conduit rapidement au diagnostic d'endocardite à Staphylocoque aureus. En ETO, on note tout d'abord un partie très suspect de la partie basse de l'anneau aortique, sous la prothèse, en regard du SIA, qui évoque un abcès de l'anneau, ce qui sera confirmé par les constations opératoires et le BAV complet...





















Les feuillets de la bioprothèse sont également épaissis, tapissés par les végétations, ce qui limite son ouverture et la rend sténosante.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En regardant en ETO l'aorte à 120°, sur une zone ou le tube parait plicaturé, s'implante une énorme végétation, très mobile, que l'on suit jusqu'en regard des TSA!

végétation tube from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Végét-crosse Aorte from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur cette vidéo, on visualise l'anastomose distale du tube (aspect crénelé du Dacron en bas à gauche) avec la crosse "native". La végétation apparait à chaque systole devant les TSA...

Après plusieurs jours de discussions interminables, le patient sera finalement opéré d'un RVA par stentless, avec une suture de la partie basse de la stentless sur la grande valve mitrale pour solidifier l'anneau. Le tube ne sera pas changé (la chirurgie complète paraissait trop risquée) et l'antibiothérapie sera poursuivie per os à vie. A un an, le patient se porte bien (avec tout de même des séquelles neurologiques) et la végétation a totalement disparue dans le tube sus coronaire.


Inutile de vous préciser que cette vidéo est le tube de l'été...
(Pour lire les vidéos, click droit, "loop is off" et "full screen")

Une insuffisance mitrale, deux oreillettes, trois possibiltés!

Le Dr Antakly, qui me fait l'honneur de m'accorder la moitié de son bureau et son amitié, me propose ces superbes images pour echocardioblog, le seul blog d'échographie cardiaque où le "cas clinique du mois" ne date pas de 12/2007!
Il s'agit d'une IM massive sur prolapsus de P2 avec rupture de cordage. Jusque là, tout va bien.





















Le jet est très directionnel, plaqué vers le SIA grâce à "l'effet coanda" le magnifique (à ne pas confondre avec Conan le barbare, qui n'a que très peu d'effet sur les jets d'IM). Jusque là, tout va bien.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Mais, en y regardant de plus près, le flux d'IM se jette sans vergogne dans une toute petite CIA, en position d'ostium secundum, avec une vitesse du jet de CIA de plus de 4 m/sec!

ETO Inuffisance mitrale-CIA from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En montrant ces images à notre Master Jedi Jacques Serfaty, le maitre a dit : "je n'avais jamais vu ça". Pour vous illustrer l'effet produit par ces paroles, je vous ai choisi un extrait d'un petit film d'auteur, ou le padawan cherche (et trouve) son maitre... Enjoy!