mercredi 22 décembre 2010

It's the Muppet show!

Pour terminer cette année 2010, une Insuffisance mitrale en ETO 3D (what else?).
De nouveau, il s'agit d'une patiente ayant un antécédent de rhumatisme articulaire aigu dans l'enfance, hospitalisée pour un œdème pulmonaire. Cette fuite est difficile à quantifier en ETT, elle parait moyenne, avec deux jets distincts, de direction quasi orthogonale.

En ETO, les feuillets sont discrètement épaissis; l'anneau n'est ni calcifié, ni dilaté; et il n'y a pas de prolpasus.











Et pourtant, ça fuit...


IM post RAA- ETO transgastrique grand axe from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En 3d, (vue "chirurgicale" de l'oreillette gauche habituelle, aorte en haut, auricule à droite) on est d'emblée frappé par la déformation de l'anneau, qui semble aplati sur la commissure antérieure.
Les deux feuillets sont "tractés" vers le ventricule, par le raccourcissement des cordages (le plan de coaptation se situe très en dessous de l'anneau).
La valve ferme au milieu, mais les deux commissures (et surtout l'antérieure) restent ouvertes (et donc fuyantes).
Il s'agit donc d'une fuite rhumatismale, par restriction des deux feuillets, déformation de l'anneau et défaut de coaptation bi-commissurale.



eto 3d- vue auriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Diastole :

















Systole (noter l'absence de coaptation dans les zones commissurales):

















Avant de regarder ce que ça donne dans la vue ETO 3d coté ventriculaire, je vous suggère de lancer la vidéo ci dessous :



Puis de faire un click droit "loop is off" pour laisser tourner la boucle:


eto 3d- vue ventriculaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Bonne année à tous,
plein de bonnes ondes ultra sonores,
et à l'année prochaine!

Savez vous implémenter des choux?

Dans les derniers congrès chics, la mode est à "l'implémentation".
La première fois que j'ai entendu ce terme, j'ai pensé à une faute de français de l'orateur, pauvre de moi (trop la honte, graâââÂÂaaave...)
Dans mon vieux dictionnaire Larousse, on n'implémente rien du tout!
Mais sur le Larousse en ligne, on implémente avec un naturel déconcertant:
"Implémentation : nom féminin (anglais : implementation) Mise en place sur un ordinateur d'un système d'exploitation ou d'un logiciel adapté aux besoins et à la configuration informatique de l'utilisateur".

Cette patiente présente un œdème pulmonaire brutal, et l'échographie cardiaque trans-thoracique décèle une fuite mitrale difficile à évaluer mais paraissant sévère, ainsi qu'une forte hypertension pulmonaire.
En ETO 2D, sur la coupe passant par P1, A2 et P3, on distingue un prolapsus de P3 avec un petit cordage rompu (à gauche de l'écran), responsable de la fuite.


Prolaspus P3 -ETO 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Implémentons l'ETO 3D (Oh! J'adore! C'est trop snob d'implémenter...)


Prolapsus p3 ETO 3D from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Valve ouverte :

















Valve fermée (enfin presque, car le P3 et son cordage prolabent)

















On distingue toujours le prolapsus de P3 (cette fois à droite de l'écran, sur cette vue "chirurgicale" de la mitrale : auricule à droite, aorte en haut, commissure postérieure à droite de l'écran). Mais on prend la mesure de l'énorme calcification de l'anneau mitrale, quasi circonférentielle, qui ne paraissait pas franchement évidente en 2D...


Si on implémente la coronarographie (c'est encore de l'informatique, puisque c'est numérisé, non?), on confirme que l'anneau mitral est TRES calcifié, que la fuite est sévère, et que la fonction VG est bonne...


Coro-Calcification annulaire mitrale from fish Nip echocardiographie on Vimeo.



Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Si on se résume, l'implémentation du 3D sur cette valvulopathie mitrale permet de préciser la calcification annulaire, sa topographie exacte, avec une bonne concordance avec la ventriculographie. Cette information est cruciale pour le chirurgien (et pour la patiente!). Elle permet également de confirmer la topographie du prolaspus, (même si le diagnostic en ETO 2D est relativement univoque).
Et bien voilà, j'ai utilisé mon nouveau mot 10 fois dans le même billet, je crois que je me suis bien rattrapé, non?

lundi 20 décembre 2010

Itineraire bis


La présence d'une dilatation du sinus coronaire en échographie doit faire évoquer la présence d'une veine cave supérieure gauche, variante anatomique relativement fréquente et anodine, au moins lorsqu'elle n'est pas associée à une autre cardiopathie congénitale. Tout est expliqué ici, (http://irmcardiaque.com), sur ce site merveilleux d'IRM cardiaque que je me suis d'ailleurs empressé de référencer dans mes liens. (Je les avais d'ailleurs déjà cité ).
Trois variantes de veine cave supérieure gauche : avec un tronc veineux innominé entre les deux (A), ou sans (B), ou bien encore une veine cave gauche unique (C) :



Cette patiente, coronarienne pontée, présente donc une dilatation inhabituelle du sinus coronaire, ce qui constitue d'ailleurs le cadet de ses soucis.

En petit axe, le sinus coronaire parait très dilaté sur toute la face postérieure du VG:


Idem en coupe des 4 cavités, en béquant la sonde vers le plancher du VG :


L'astuce pour affirmer le diagnostic consiste à injecter des bulles dans une perfusion au bras gauche, comme pour une épreuve de contraste standard. Si les bulles arrivent par le sinus coronaire avant d'arriver dans l'oreillette droite par la veine cave supérieure, c'est quelles ont pris l'itinéraire bis.

Sur cette vidéo, les bulles arrivent par le sinus coronaire, avant d'arriver dans l'oreillette droite:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Évidemment, ce genre de découverte est le plus souvent sans conséquences, jusqu'au jour où un rythmologue bienveillant, croyant arriver dans la veine cave supérieure, voudra y glisser une demi douzaine de sondes de Pace Maker et de défibrillateur (où comment une stimulation VD peut se retrouver exclusivement VG...)