Le passe muraille : suite (et fin!)

Pour résumer les épisodes précédents :
Dans un contexte de récidive d'angor, la ventriculographie retrouve une ectasie infero laterale
- totalement ratée en échographie transthoracique
- mais belle et bien visible en échographie de contraste,
- l'IRM répond "métaplasie lipomateuse sans anévrisme",

et la question est : y a t-il de la paroi autour,  en clair, est-ce une rupture myocardique contenue (faux anévrisme et donc potentiellement chirurgie) ou un "pseudo pseudo anévrisme" avec de la paroi autour.
Le scanner met tout le monde d'accord, il s'agit d'un pseudo pseudo-anévrisme avec de la paroi, qui est le siège d'une transformation lipomateuse, visible en noir sur le scanner (graisse). Il n'y a donc pas d'indication chirurgicale.

Un référence claire pour mieux comprendre la différence entre faux anévrisme et pseudo pseudo anévrisme (!): 

Pseudo-pseudoaneurysm: a rare and unexplored mechanical complication of myocardial infarction.

J Am Soc Echocardiogr. 2007 Nov;20(11):1317.e1-3. Epub 2007 Jun 27.

Bonne chance quand-même...
(Finalement, le passe muraille, comme dans la nouvelle de Marcel Aymé, est resté coincé dans la muraille).

Le passe muraille -1er épisode.

"Il y avait à Montmartre, au troisième étage du 75 bis de la rue d'Orchampt, un excellent homme nommé Dutilleul qui possédait le don singulier de passer à travers les murs sans en être incommodé. Il portait un binocle, une petite barbiche noire, et il était employé de troisième classe au ministère de l'Enregistrement. En hiver, il se rendait à son bureau par l'autobus, et, à la belle saison, il faisait le trajet à pied, sous son chapeau melon". (Marcel Aymé)

Le monsieur présentant un angor crescendo au froid, et un lointain antécédent d'infarctus, est adressé pour une coronarographie. Celle ci retrouve une sténose moyennement de la circonflexe, un réseau un peu cabossé, mais pas de lésion expliquant clairement la symptomatologie angineuse.
Et voici la ventriculographie, faite en fin d'examen.



Faux anevrisme VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Des globules et de l'iode se payent le luxe de passer la muraille sans être incommodés!
En échographie, en 2 ou en 3 cavités, il n'y pourtant rien d'évident, ça en est même assez inquiétant. La cinétique semble homogène, et point de faux anévrisme en vu.



3 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, on devine pourtant  cette image d'addition, avec un collet sur la portion médiane de la paroi inféro-basale et une petite poche, à gauche de l'écran, correspondant à l'image de la ventriculo (en moins belle, je sais, rendons aux coronarographistes cet hommage, ce n'est pas tous les jours qu'une ventriculo est informative...)



3 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question de l'angor semble réglée, sous anticalciques : plus de douleurs, il s'agissait probablement d'un angor spastique sur des lésions intermédiaires. Mais que faire de cette image d'addition? Est-ce un faux anévrisme post-infarctus ou un vrai anévrisme? La discussion tourne autour de la nature de la paroi de cette poche, si c'est le péricarde, c'est une rupture contenue et donc une indication chirurgicale. la localisation inférieure, l'antécédent d'infarctus, plaident plutôt pour un faux anévrisme, et dans cet article, les auteurs suggèrent l'intérêt de l'IRM pour affirmer le diagnostic.
On demande donc une IRM cardiaque. La réponse est claire, il ya une métaplasie lipomateuse de la zone infarcie (segments moyen de la paroi inférieure), pas de faux anévrisme, (et encore moins de vrai!), car il n'y pas de déformation diastolique. Pourtant sur la ventriculo...
Feriez vous des explorations complémentaires?
Comment expliquer une échographie aussi "banale", une ventriculographie aussi bizarre  et une IRM aussi discordante?
Des idées?
Le passe muraille serait-il resté coincé dans le mur?