Recette de l'IM ischémique (plat pour une personne)

Pour faire une bonne Insuffisance Mitrale ischémique, il vous faut :
Un Infarctus inférieur (ça marche aussi avec un infarctus antérieur, mais ce sera peut-être l'objet d'une autre recette):
Parasternale petit axe, akinésie inférieure :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notez bien, il est inutile de choisir un infarctus trop gros, il suffit qu'il soit mal situé et qu'il intéresse l'appareil sous valvulaire.

Un défaut de coaptation par restriction du feuillet postérieur :

L'anneau mitral n'est pas forcément déformé (ici l'aspect en "selle" est bien conservé), mais la modélisation (restriction en bleue, prolapsus en rouge) prouve bien que la restriction intéresse les deux feuillets, créant une petite tente sous laquelle il fait bon fuir.

Anneau mitral modélisé en ETO 3d :

Restriction bi-valvulaire : face ventriculaire de la mitrale :
On aperçoit sur la grande valve en haut à gauche (commissure postérieure) et à droite (commissure antérieure) la restriction (signe de "la mouette") sur la grande valve mitrale:

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Tout est là : (mais il faut de bons yeux)

A titre de comparaison, vue ventriculaire d'une mitrale normale :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Et voilà, bon appétit...

Itineraire bis

La présence d'une dilatation du sinus coronaire en échographie doit faire évoquer la présence d'une veine cave supérieure gauche, variante anatomique relativement fréquente et anodine, au moins lorsqu'elle n'est pas associée à une autre cardiopathie congénitale. Tout est expliqué ici, (http://irmcardiaque.com), sur ce site merveilleux d'IRM cardiaque que je me suis d'ailleurs empressé de référencer dans mes liens. (Je les avais d'ailleurs déjà cité là).
Trois variantes de veine cave supérieure gauche : avec un tronc veineux innominé entre les deux (A), ou sans (B), ou bien encore une veine cave gauche unique (C) :

Cette patiente, coronarienne pontée, présente donc une dilatation inhabituelle du sinus coronaire, ce qui constitue d'ailleurs le cadet de ses soucis.

En petit axe, le sinus coronaire parait très dilaté sur toute la face postérieure du VG:

Idem en coupe des 4 cavités, en béquant la sonde vers le plancher du VG :

L'astuce pour affirmer le diagnostic consiste à injecter des bulles dans une perfusion au bras gauche, comme pour une épreuve de contraste standard. Si les bulles arrivent par le sinus coronaire avant d'arriver dans l'oreillette droite par la veine cave supérieure, c'est quelles ont pris l'itinéraire bis.

Sur cette vidéo, les bulles arrivent par le sinus coronaire, avant d'arriver dans l'oreillette droite:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Évidemment, ce genre de découverte est le plus souvent sans conséquences, jusqu'au jour où un rythmologue bienveillant, croyant arriver dans la veine cave supérieure, voudra y glisser une demi douzaine de sondes de Pace Maker et de défibrillateur (où comment une stimulation VD peut se retrouver exclusivement VG...)

Ma future installation...

Ma future installation sera sous les bananiers,  au soleil.
La guérison par "IMPOSITION des MAINS" est une variante de celle qui utilise l'apposition des mains. Ici, pas le choix, vous  devez guérir, c'est un ordre.
Moi, ca me plait.
C'est vrai, quoi,  l'échographie, la cardiologie, c'est quand même assez difficile...
Par exemple, ce monsieur, qui n'a pas de chance, pas d'antécédent, pas de sécu et pas de famille : il a de la fièvre, un faux panaris, des hémocultures positives à staphylocoque, une insuffisance aortique significative récente et l'écho retrouve :
une dissection aortique! Enfin plutôt un anévrisme disséquant de l'aorte ascendante.

Anévrisme de  9cm...

IA moyenne avec PISA à 8 mm pour Vr à 0,3, soit une surface d'orifice régurgitant à 30 mm2

Pas de problème, je suis plutôt du genre obstiné,  je vais te la trouver moi l'endocardite...
Sur cette coupe parasternale grand axe, la cusp anter-droite parait louche non?


anévrisme dissequant aorte ascendante from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Quel mécanisme(s) évoqueriez-vous pour expliquer cette fuite aortique?

SAMépate...

C'est une échographie réalisée en post-opératoire de bioprothèse aortique pour rétrécissement aortique serré. Le patient est en œdème pulmonaire, il y a un aliasing important sur la voie d'éjection aortique et les premières mesures Doppler (gradient moyen à 30 mmHg) sont un peu alarmantes...

Pourtant il ne s'agit ni d'une thrombose de bioprothèse (au demeurant très rare en position aortique), ni d'une disproportion patient prothèse, mais d'un SAM (systolic anterior motion) de la grande valve mitrale, qui se replie dans la chambre de chasse du VG, ce qui engendre un obstacle sous aortique (Cf photo Doppler couleur) et une insuffisance mitrale :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En Doppler continue, on peut obtenir le flux d'IM et celui d'obstacle intra ventriculaire gauche sur la même image :

Le SAM est (était?) une cause classique d'échec de plastie mitrale, particulièrement quand il existe  un excès de tissus majeur, un petit ventricule gauche et un angle mitro-aortique étroit.

Mais l'obstacle dynamique qui apparait après la levée de l'obstacle fixe, ça m'épate.

Take the A strain

J'ai toujours aimé ce congrès d'échocardiographie à Bordeaux, la ville est magnifique, l'organisation est parfaite, et c'est l'occasion d'écouter d'excellents orateurs. Parfois, c'est même un peu trop d'information pour ma petite tête. Sauf revirement théâtrale durant la dernière journée de demain, les échographistes français ne sont toujours pas très chauds sur l'utilisation routinière du produit de contraste. Quelques mots sur l'utilisation potentielle en echographie de stress pour les patients peu échogènes, pas un mot sur la perfusion myocardique et la reserve coronaire. Heureusement, les liegois sont plus téméraires (j'aurais du être Belge). Le contraste reste à mon sens très prometteur, c'est le chainon manquant entre l'echo et l'IRM, en apprenant des techniques d'IRM, on devrait pouvoir developper des outils capable d'affiner le dépistage de l'ischémie et de la viabilité. L'amélioration des conditions d'examen des echographies de stress est indiscutable, et il n'est pas rare d'avoir de très belles coupes au repos et de perdre cette échogénicité au pic de dobutamine, de façon imprévisible.
Pourtant, le grand vainqueur de cette année est encore le strain, plus précisement le strain longitudinal global en 2D, ou mieux, en 3D à partir d'un volume incluant le VG obtenu par une sonde ETT 3D temps réel. Les indications cliniques se précisent, ce serait un critère plus fin et d'altération plus précoce que la FEVG, c'est reproductible et facile à obtenir en quelques clics. Quelques problèmes restent en suspend :
- Il n'y a pas encore de véritable consensus sur une valeur seuil
- Un des plus grands conctructeur ne rend pas le strain global, mais uniquement un strain régional, (interrogé sur la raison de cet oubli, l'ingénieur m'a répondu : "parce qu'on n'y crois pas", dommage!)
Alors j'ai été voir d'autres machines sur les stands, pour moi aussi faire du strain en quelques clics. Et là, patatra. Le contourage automatique du manequin qui pèse 62kg pour 1m80 et qui est goalé comme un surfer pro est totalement raté. "Mais on peut retoucher!" Repatatra. Le VG devient oval, puis rond. Le pauvre surfer se retrouve avec un strain à -18% (valeur basse), une FEVG volumique à 40%, j'appelle le SAMU de mon portable en remerciant pour la présentation.
Peut être qu'avec du contraste, on améliorerait le contourage automatique du VG pour faire du strain???

Le passe muraille : 2ième

Moi, la métaplasie lipomateuse du vieil infarctus, je ne connaissais pas. J'ai bien vu passer quelques articles en scanner et en IRM, mais jamais en échographie. Pourtant, j'imaginais ça comme cela :
C'est un autre patient, polyartériel, avec un infarctus inferobasal ancien.
A l'échocardiographie trans thoracique, en apicale des 2 et 3 cavités, on aperçoit une zone hyperechogène, qui peut donc être soit calcifiée (mais il devrait y avoir un cône d'ombre postérieur que l'on ne voit pas ici), soit de la graisse, spontanément très échogène.

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En échographie de contraste, la "couche" hyperéchogène sous endocardique comble une petit zone de myocarde aminci, et il existe effectivement une akinésie très limitée de ce territoire. Les bulles ne penètrent pas dans le myocarde mais elles ont elles aussi hyperechogène et se confondent un peu avec la graisse.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Sur le scanner réalisé chez ce même patient, on retrouve la même zone inhabituelle, mais hypodense, dans la partie infero-basale du myocarde: il ne peut donc pas s'agir de calcification.

 Il s'agit donc d'un petit infarctus sous endocardique avec amincissement de la paroi qui est comblée par un matériel hyperéchogène en écho, mais hypodense en scanner, probablement graisseux.
L'IRM confirme le rehaussement tardif et l'IDM dans cette région, mais pas un mot sur une possible métaplasie lipomateuse...
Pour une fois que je croyais avoir compris...