Le parc est fermé, mais Guignol est ouvert

Ce blog sera désormais hébergé là. Vous ne recevrez donc plus d'e-mail. Si toutefois vous souhaitez compter parmi les 3 ou 4 incroyables chanceux qui continuent à lire ce blog, vous pouvez vous inscrire sur le nouveau site, et recevoir un mail à chaque nouveau post (ça s'appelle une niouze letter!).
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Hasta la vista!

Transfert du Blog

En vue de son premier anniversaire, Echocardioblog s'est fait un cadeau.
Il s'est payé un nom de domaine : echocardioblog.com
Bien sur, c'est un domaine où le doppler sera roi, et l'echo sera reine.
Ne me demandez pas pourquoi une telle décision (mais je vous fais confiance pour ne rien me demander! et d'ailleurs qui cela pourrait intéresser?) ce transfert a été pensé, voulu, et réalisé par mon ami Simon, sans qui l'idée même de ce blog n'aurait jamais germée.
Changer vos liens, vous pourrez également vous abonner et recevoir les articles, bref :
Blogger est mort, vive echocardioblog.com!
A bientôt,
Philippe.

Le JASE et la java (première)

Quand le JASE (Journal of the American Society of Echocardiography) est là, la java n'est pas forcément loin. Dans le numéro du JASE  d'avril 2011 (Volume 24, Issue 4, Pages 353-472) : deux articles français, l'un provenant de l'équipe de Compiègne, l'autre de Paris.
L'article du Dr Brochet parle, sans surprise, du rétrécissement mitral en échographie d'effort.
Les belges font pédaler les fuites, et les parisiens font pédaler les sténoses, ce qui oblige les patients présentant d'authentiques maladies mitrales à prendre régulièrement le Thalis (faute de pouvoir faire Paris-Liège à vélo).
48 patients porteurs de RM asymptomatiques ont donc pédalé, 22% ont été essoufflés. Le facteur prédictif de la survenue des symptômes n'est pas l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) en elle même (80% des patients dyspnéiques et 73% des vrais asymptomatiques ont développé une HTAP à plus de 60 mmHg, p=0,26) mais la précocité de survenue de cette l'HTAP au cours de l'effort. Alors, quel peut être l'intérêt de prédire en milieu d'épreuve d'effort les symptômes qui vont arriver dans les 5 minutes?
A mon sens cet article est une pierre de plus dans la compréhension de l'HTAP au cours de l'échographie d'effort, un point de départ pour de futures études sur l'HTAP d'effort comme indice pronostic (ici, dans le RM).  C'est aussi un pierre dans le jardin des anglo-saxons, (jardin qui, naturellement, est plus grand que le chapeau de ma tante). En effet, les anglais et les américains pratiquent volontiers des échographies POST effort, ce qui ne permet absolument pas de monitorer la rapidité de survenue de le l'HTAP.
Bref, un chouette article, qui me rappelle douloureusement un fois de plus que le seul vélo dont je dispose est la vieille guimbarde avec laquelle je vais moi-même à l'hôpital...

Time to answer

OK, celui là est difficile. Comme vous l'avez suggéré, c'est un truc rare.
C'est le Dr Ph A qui remporte un week end aux Pays Bas en tête à tête avec le responsable du Biomed. Il s'agit effectivement d'une infiltration tumorale, de la paroi du VD, du pericarde, de la tricuspide, de la voie d'éjection droite et du septum inter-aurciulaire. L'analyse d'une ponction ganglionnaire va permettre le diagnostic de localisation secondaire d'un LMNH. Sous traitement, rémission complète, disparition de toutes les images tumorales et normalisation de la fraction d'éjection.

Play time!

Et revoilà l'heure du quizz, qui déclenche toujours autant de discussions, de commentaires, de disputes parfois, (entre Constantin, Fred et moi... C'est un début!).
C'est un état de choc cardiogénique, chez un patient présentant une cardiopathie ischémique. On notera l'implantation récente d'un pace-maker tout neuf, double chambre.


ETO 4 cav from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

A 120°, on retrouve l'infiltration du septum inter auriculaire; mais aussi une bouboule sur le feuillet antérieur de la tricuspide :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En scanner, les constatations sont identiques :

Faites vos jeux!

Le megadolichocolon

Depuis quelques jours, cette étrange affiche est placardée sur tous les panneaux publicitaires du quartier :

Après la très contestée campagne de dépistage du cancer de la prostate ("ne passez pas à un doigt du diagnostic"), la campagne de dépistage du cancer colique. Notez qu'à un certain point, ces deux campagnes sont amenées à se rencontrer...
Conseils pour visiter l'expo :
- attention au début du parcours (attaques acides, sels biliaires...)
- si vous êtes dans une impasse, c'est l'appendice, le Meckel ou un diverticule
- les toilettes sont au fond à droite.

Je ne sais pas trop quelle genre de campagne nous pourrions mener en cardiologie. J'avais pensé à l'HTA masquée, mais elle est tellement bien cachée! Une balade? dans un petit quatre pièces avec 4 portes?
Je sèche.

Le rétrecissement aortique sévère à bas gradient paradoxal avec un bas débit sur un petit VG malgré une surface valvulaire de sénose serrée paradoxale

Pour lancer un concept en médecine, c'est toujours mieux d'avoir un acronyme, un logo, une abréviation sympathique, facile à retenir. Regardez la PISA par exemple, aurait-elle eu autant de succès si elle s'était appelée "la-Pâte-Ronde-à-la-Tomate-avec-n'Importe-quoi-Dessus, et-Paradoxalement-Parfois-Des-Ananas" ou PRTIDPPDA?
Ainsi donc le concept du "Rétrécissement aortique serré à bas gradient et FEVG conservée" à la vie dure. Pourtant âprement et talentueusement décrit et défendu par les Drs Dumesnil et Pibarot (qui ont inventé le RAC, avant même que la valve aortique n'existe sous sa forme actuelle), le voici la cible d'une nouvelle attaque de Viking dans le Circulation du 01/03/2011 : 
Outcome of Patients With Low-Gradient "Severe" Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction.
Il s'agit d'une analyse (rétrospective) des données prospectives de l'étude SEAS qui a prouvé l'inutilité (une fois de plus...) de l'association ezetimibe-simvastatine dans la sténose aortique non serrée. Sur les 1525 patients inclus, ont été conservés 619 patients, qui ont été séparés en RAC moyennement serré (184 patients, surface entre 1 et 1.5 cm²) et RAC serré (435 patients, surface valvulaire < 1cm²) et bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg).
Pour faire court, il n'y pas de différence sur le critère primaire (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC) entre les deux groupes. Même dans le sous groupe RAC serré- bas gradient- et volume d'éjection bas (< 35 ml/m²), le pronostic est identique.
Les implications de cet article sont potentiellement énoOOoormes, et l'éditorialiste, le Dr Zoghbi (bien pronnoncer le "g") n'hésite pas (en tout cas, il ne m'a pas fait part de ses hésitations), à titrer : "time to refine the Guidelines?". Il propose de revenir à une définition du RAC serré pour une surface inférieure ou égale à 0.8 cm², soit 0.45 cm²/m².

Le concept du RAC en bas débit, bas gradient, malgré une FEVG conservée est-il encore viable?

Plusieurs remarques :
- La prévalence de ce type de RAC est habituellement dans la littérature entre 15 et 25% des RAC, il est ici de 29% d'une population globale déjà sélectionnée de RAC non serrés.
- Les RAC serrés à bas gradient sont certes définis sur l'aire valvulaire, le gradient et le volume d'éjection indexé, mais aussi à l'aide
   * du ratio paroi/cavité < 0.47, or il n'est qu'à 0.36 dans la population de l'article,
   * du volume télédiastolique indexé doit être inférieur à 55ml/m², il est à 63 dans la population de    l'article,
   * de l'impédance valvulo-artérielle, qui n'est pas disponible (analyse rétrospective des données)
Il y a donc de bonnes chances que parmi les RAC à surface < à 1cm² et bas gradient de cette étude, il y est un joyeux mélange d'erreur de mesure, de RAC serré et de RAC non serré. Enfin, le taux d'évènement fait frémir pour une population de RAC non serré, à 25% d'événements aortiques à 46 mois (décès, remplacement valvulaire aortique, insuffisance cardiaque liée au RAC).
Pour conclure, je crois encore à la possibilité d'un RAC serré en bas débit avec FEVG conservée, mais cet article nous pousse un peu dans nos retranchements, et il faut être particulièrement rigoureux avant de confier ces patients aux chirurgiens (ou au TAVI), en s'assurant que les symptômes sont bien imputables au RAC (BPCO, coronaropathie etc...) et qu'il n'y pas d'erreur de mesure (diamètre de l'anneau, sous estimation du gradient etc...)
En attendant les prochaines recommandations, qu'en pensez vous?

Petit coup de pression

C'est un vielle calcification mitrale sténosante, avec une hypertension pulmonaire chronique (Ventricule Droit hypertrophié et dilaté). Un énorme anévrisme du septum inter auriculaire se retrouve à devoir choisir son camp, et choisi de bomber dans l'oreillette droite, probablement parce que la pression y est malgré tout plus basse.
En coupe apicale des 4 cavités :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

En sous costal, on devine déjà un foramen ovale perméable, mais il n'y a pas de flux décelé à l'état basal :

En inspiration profonde, la donne change, la Pression dans l'oreillette droite devient supérieure à celle de l'oreillette gauche, et la grenouille plus grosse que le boeuf. C'est à ce moment précis que le foramen ovale s'ouvre, et la fuite tricuspide s'engouffre dans l'oreillette gauche!

Une fuite tricuspide dans l'oreillette gauche, une fuite mitrale dans l'oreillette droite, c'est à n'y plus rien comprendre!

A net on the net

"Le réseau de Chiari est une structure fenestrée filamenteuse avec un mouvement ondulant qui part de la partie inféro-latérale de l’oreillette droite et s’étend au septum interauriculaire dans la région du limbus de la fosse ovale. La différence entre la valve d’Eustachi et le réseau de Chiari est la nature fenestrée de ce dernier."
OK Constantin, tu gagnes trois électrodes autocollantes à usage unique pour brancher l'ECG. La preuve sur cette vidéo où l'on voit nettement l'insertion au pied de la veine cave inférieure, en fenêtre sous costale :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ceci dit, ça aurait pu être une végétation, comme dans cette vidéo d'endocardite à Candida sur cathéter central :


végétation KTC-OD from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Ou bien encore un thrombus flottant, comme ici.
Ben non, c'est juste un réseau, "a Chiari network" in english.
(if you want to learn more).

Qouiiiiiiiiiizzzzzzzz

Allez hop, un petit quizz, c'est quoi donc?
Pas de piège,  c'est Jean Paul qui trouve cette image dans l'oreillette droite, dans un bilan de "possible-suspicion-d'accident-neurologique-transitoire-régressif-rapidement-avant-le-début-des-symptômes" cher à nos collègues neurologues.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Qu'en pensez vous?
PS : Non, il n'y a pas de KT dans la veine cave supérieure.

Ah! Saint Chronisme, priez pour nous...

 A l'heure ou une méta-analyse plaide pour une implantation des pacemakers de resynchronisation (CRT) chez  de patients à FEVG altérées mais en classe 1 et 2 de la NYHA,  une controverse est publiée dans Circulation sur l'intérêt de la recherche d'asynchronisme (en particulier grâce à l'échocardiographie) pour sélectionner les patients.
Ce sont les Dr Delgado et JJ Bax, qui plaident le "pour", ce même Bax signataire de PROSPECT, qui pourtant a porté un coup dur à la recherche d'asynchronisme par l'échocardiographie… La controverse est rédigée par les Drs Sung et Foster.
Comme souvent dans ce type de discussion, ils ne sont finalement pas en total désaccord.
Les limites de PROSPECT ont déjà largement été discutées, il s'agit, entre autre, de la très mauvaise reproductibilité des mesures échographies.
Mais il persiste encore de nombreuses questions :

1) Qu'est ce qu'un répondeur (Impression subjective du patient, Classe NYHA, remodelage VG avec diminution de plus de 15% du volume télésystolique du VG à 6 mois, ou diminution de la mortalité sur des études randomisées?). La diminution du volume télésystolique du VG est elle un bon marqueur intermédiaire du pronostic vital?

2) Environ 30% des patients sélectionnés sur la durée du QRS sont "non répondeurs".

3) A bloc de branche gauche "égal", la séquence d'activation électrique du VG peut-être très différente selon la cause du BBG, il est illusoire d'espérer resynchroniser tous les patients sur ce seul critère.

4) Enfin si 60% des patients désynchronisés ont un BBG, 40% ont des QRS de moins de 100 msec, et bénéficieraient (peut-être) d'un CRT.

5) La présence d'une cicatrice d'infarctus est à pendre en compte, et l'IRM est actuellement le meilleur examen pour apprécier l'étendue et la transmuralité de la nécrose. Les patients présentant de larges séquelles transmurales sont souvent non répondeurs.

6) La position des sondes est également importante, et il est probable que chaque patient est une position "idéale" de la sonde gauche, qui est à définir en fonction des séquelles d'infarctus (rôle de l'IRM), du type de désynchronisation (rôle de l'écho) et de l'anatomie du sinus coronaire et des veines (rôle du TDM ou de l'angiographie du sinus)…

En conclusion, les techniques d'évaluation de l'asynchronisme ne sont pas assez mûres, surtout les études ne sont pas assez robustes pour sélectionner les patients désynchronisés à QRS fins qu'il faut implanter d'un CRT ( Cf. RethinQ trial), ou pour priver d'un CRT les patients décrits "non désynchronisés" malgré des QRS larges.
Il ne faut pour autant pas jetez le bébé avec l'eau du bain. De nombreuses (petites) études ont montrées une influence de la désynchronisation sur le pronostic après implantation et les outils pour progresser ne manquent pas. L'utilisation du speckle tracking, si possible sur une acquisition tridimensionnelle (qui permet d'avoir toutes les information simultanées sur un cycle), de la cartographie tridimensionnelle, mais aussi de l'IRM, ou encore de la scintigraphie, voire d'une combinaison de ces examens, sera probablement intéressante à l'avenir. Il faudra définir le type de désynchronisation, puis s'assurer de la faisabilité de cette resynchronisation (séquelle fibreuse, anatomie du sinus et des veines coronaires).
Une fois le CRT implanté et optimisé, les chances d'avoir plus de "répondeurs" seront probablement plus élevée (pour peu que l'on trouve un accord sur le point N°1…).

Le doute...

Parfois, j'ai peur de me planter, j'ai le bras qui tremble, la main qui transpire, j'hésite à raccrocher la sonde et à dire "tout va bien Madame" -"c'est vrai?" - "un cœur de jeune fille!"...
Je me dis, si cette femme diabétique qui a une échographie cardiaque normale, a en fait une HTA masquée, compliquée de l'absence de remodelage concentrique (ce qui est particulièrement grave!), et peut-être même une ischémie silencieuse avec une insomnie qui dissimule une apnée du sommeil??? Et si la protéinurie était indosable parce-qu'elle la dilue dans des litres de thé vert?

Heureusement, parfois l'echo, c'est simple. Un Infarctus semi récent compliqué d'un GROS œdème pulmonaire, un souffle en rayon de roue, et une rupture septale:

Une Vmax de le CIV à 3,6 m/sec, soit un gradient VG-VD à 55mmHg, donc une PAPs à 75 mmHg, si la pression artérielle systolique (qui est égale à la PVGs en l'absence de RAC) est à 130 mmHg.

Sur l'IT, la PAPs est calculée à 70 mmHg

Un bloc, un patch, du fil, une aiguille, et le tour est joué. C'est toujours une patiente sauvée de l'HTA masquée...

De l'importance d'être constant(in)

Il est beau, il est fort, et il a gagner un tube de gel pour écho.
Oui Constantin, c'est bien une infiltration lipomateuse du septum inter auriculaire. La métastase intra cardiaque était une hypothèse, dans ce contexte. Cependant l'échogénicité (la graisse est hyper echogène en echo, voir ici), le caractère non circulant, et le respect des structures adjacentes (fosse ovale, Veine cave supérieure, et veine pulmonaire supérieure droite), éliminent a piori une tumeur maligne. Pour preuve, voici un scanner de 2008 de la même patiente, ou la masse est déjà présente, sans aucun facteur évolutif. L'analyse scannographique confirme la nature graisseuse.

Mais comment expliquer qu'une dégénérescence lipomateuse du SIA intéresse également la paroi latérale et le toit de l'OD?
Il s'agit d'une dégénérescence impliquant le crista terminalis, ce résidu embryonnaire situé au pied de la veine cave supérieure. Dans cet article mexicain et gratuit, deux cas similaires sont décrits.
Comme quoi,  on peut avoir 4 hémocs positives à Staph, une néoplasie évolutive, une détresse respiratoire, et une tumeur bégnine de l'oreillette droite!

Quand t'es dans le desert...

Je sais que vous aimez les jeux, et, fort du nombre invraisemblable de réponses obtenues lors de mon dernier cas clinique, je m'entête. (Avec toutefois une chanson qui tourne en boucle dans ma tête depuis quelques semaines)


Jean-Patrick Capdevielle - Quand t'es dans le désert
envoyé par siciline. - Regardez la dernière sélection musicale.


Bon, j'ai dit que je m'entêtais... Cette fois, c'est une échographie trans-œsophagienne demandée pour suspicion d'endocardite, (hémocultures positives), chez une patiente admise en réanimation pour détresse respiratoire dans un contexte de néo évolutif.

En ETT, on note sur la paroi laterale de l'OD une masse peu mobile et hyperéchogène:


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Cette masse envahie tous le septum inter auriculaire, et ne prend pas le contraste après injection de micro-bulles:

En ETO, le septum inter auriculaire est pris en masse et mesure jusqu'à 3 cm. Cette infiltration est hyperechogène, régulière, et respecte la fosse ovale.
Coupe à 120° : VCS à droite de l'écran, fosse ovale  au milieu :

La masse refoule la veine pulmonaire supérieure droite (en rouge en haut à droite) et la veine cave supérieure en bas à droite, mais sans envahissement :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

J'attends vos suggestions!
PS pour Marion et Philippe, pour laisser un commentaire il faut cliquer sur "enregistrer un commentaire" ;-)

Recette de l'IM ischémique (plat pour une personne)

Pour faire une bonne Insuffisance Mitrale ischémique, il vous faut :
Un Infarctus inférieur (ça marche aussi avec un infarctus antérieur, mais ce sera peut-être l'objet d'une autre recette):
Parasternale petit axe, akinésie inférieure :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Notez bien, il est inutile de choisir un infarctus trop gros, il suffit qu'il soit mal situé et qu'il intéresse l'appareil sous valvulaire.

Un défaut de coaptation par restriction du feuillet postérieur :

L'anneau mitral n'est pas forcément déformé (ici l'aspect en "selle" est bien conservé), mais la modélisation (restriction en bleue, prolapsus en rouge) prouve bien que la restriction intéresse les deux feuillets, créant une petite tente sous laquelle il fait bon fuir.

Anneau mitral modélisé en ETO 3d :

Restriction bi-valvulaire : face ventriculaire de la mitrale :
On aperçoit sur la grande valve en haut à gauche (commissure postérieure) et à droite (commissure antérieure) la restriction (signe de "la mouette") sur la grande valve mitrale:

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Tout est là : (mais il faut de bons yeux)

A titre de comparaison, vue ventriculaire d'une mitrale normale :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Et voilà, bon appétit...

Soupir...

Drôle de vacation aujourd'hui...
Pour commencer, un "classique" du genre :

Malheureusement, les chutes resteront inexpliquées après une échographie pourtant minutieuse. Peut-être est-ce l'association Fénobibrate-Aricept qui n'est pas suffisamment dosée?

Dans les examens en attente, cette demande :

Echocardiocoronarographie

C'est encore une histoire d'œdème pulmonaire chez une patiente aux lointains antécédents de pontages coronaires.
La fonction VG est bonne, malgré l'hypokinésie inférieure, comme en témoigne cette coupe apicale deux cavités avec injection de contraste :


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Quid de la perméabilité des pontages?
L'artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) est bien visible dans sa portion apicale :

 Et, avec l'aide d'un peu de contraste, on aperçoit même l'anastomose du pontage mammaire-IVA :

Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

 En Doppler, dans le pontage, un joli flux à prédominance diastolique :

OK, vous allez me dire qu'il reste deux ou trois branches coronaires à vérifier pour que ce soit véritablement pertinent. Mais c'est un début...

The misfits

Deux cas d'obstruction sous aortiques, à l'age adulte. Le premier présente une forme assez "classique", une membrane de forme semi lunaire implantée sur le Septum inter ventriculaire, facilement identifiable en ETO, en coupe grand axe à 120° :


membrane sous aortique from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


En ETO 3D, en retournant le volume acquit coté chambre de chasse, la membrane est bien visible, en forme de croissant, sur la demi circonférence de la chambre de chasse du ventricule gauche, avec la valve aortique au fond.

Deuxième patient, plus complexe, (images dues à la courtoisie du Dr Abassade et du label blue note) L'obstruction sous aortique provient :
- d'une malformation de l'appareil sous valvulaire mitral,
- d'une dextroposition de l'aorte et d'un angle mitro aortique étroit, avec un plan de la valve aortique inhabituel,
- bref d'une désaxation entre le Ventricule gauche, la chambre de chasse et la valve aortique.

Malformation de l'appareil sous valvulaire mitral :
Sur cette (mauvaise) photo de l'échographie trans thoracique, (patient peu échogène), le pilier antérieur est hypertrophié et déplacé vers le haut et vers la droite, alors que le pilier postérieur est hypoplasique :

Ce gros pilier donne des cordages qui vont s'insérer directement sur le septum interventriculaire, et qui donnent l'impression d'une membrane sous aortique. Après confrontation entre l'ETO et le scanner, il me semble qu'il s'agit en fait d'une insertion anormale de cordage, plus que d'une membrane. De l'autre coté, la grande valve mitrale est tractée dans la chambre de chasse et complète l'obstruction.
En scanner, la flèche du haut indique l'insertion septale du cordage :

En ETO, ce même cordage, qui barre la cavité ventriculaire gauche de gauche à droite, en s'insérant sur le septum:


anomalie insertion appareil sous valvulaire from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Angle mitro-aortique étroit :
Sur cette modélisation de l'angle mitro-aortique réalisée à partir de l'ETO 3D, l'angle aorto-mitral (dernière mesure en bas à droite de l'image) est à 100° (angle normal supérieur à 120°). Ce qui n'est pas évident sur cette image, c'est que le plan de la valve aortique est également dévié à droite.

Résumons nous : l'obstruction sous aortique, (dont la membrane sous aortique), est décrite comme une anomalie acquise, qui résulte d'autres anomalies congénitales (malposition de l'appareil sous valvulaire mitral, aorte dextroposée, association à d'autres anomalies de la voie d'éjection gauche etc...)
De ce fait, les mêmes causes ayant une fâcheuse tendance à produire les même effets, l'obstruction peut réapparaitre à distance d'une chirurgie qui n'aurait pas été complète. Le VG et l'aorte de notre deuxième patient sont "désaxés", comme Marilyn et Clark Gable....

The misfits, John Huston, 1961

Ça sert à quoi l'cochonnet si t'as pas les boules ?

Depuis le 25/03/2010, le même cas clinique tourne en boucle sur le site echowebline.
Sur le site de la SFC, un cas clinique de 2008 assez similaire, dans un cas il s'agit d'un kyste sanguin, dans l'autre d'une varice cardiaque, contenant du sang, bref, j'en déduis que ce doit être la même pathologie. Ces deux cas sont très bien illustrés, et voilà plusieurs mois que je revisite régulièrement les sites pour ne pas manquer les prochains.
Durant cette longue attente, j'ai repensé à deux patients présentant eux même des boules pour décorer leur anneau mitral, qui m'avaient laissé perplexe.
Avec l'aide de Gégé qui range les DVD comme personne (mais alors vraiment comme personne!), les voilà pour vous.
Le premier est un bilan d'AVC, la masse est appendue à l'appareil sous valvulaire mitral et présente des mouvements indépendants des cordages, elle est hyperechogène et perlée en périphérie, bref, j'avais conclu à un fibroélastome.


Patient 1 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Le second est une découverte fortuite, au cours d'une ETO pré choc pour de la fibrillation auriculaire. L'anneau mitral est calcifié, et en coupe transgastrique grand axe en ETO, on aperçoit deux masses, cette fois semblant vides d'echo, qui suivent les mouvements de la mitrale :


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


Patient 2 from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un fibroélastome dans les cordages, pourquoi pas (comme dans cet article par exemple), mais deux??? Des varices?
Cette fois, je n'aurais pas de réponse formelle, aussi je compte sur vos avis! Qu'en pensez vous?

Major swing

Le terme de "swinging heart" me faisait marrer quand j'étais externe.
Ça m'évoquait le swinging London, les mods, et plus particulièrement l'affiche de "Quadrophénia" des Who, placardée dans la chambre de ma soeur.
Pourtant, quand il s'agit de gérer un vrai "swinging heart" en pratique, on a tout de suite moins envie de chanter "Tommy" le pinball wizard... (Ce doit être une question de "my generation"...)


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même si il est difficile de sortir un échographiste de son rôle de contemplateur, c'est possible. Après avoir injecté quelques bulles pour s'assurer d'être dans le péricarde, on passe un guide métallique (pas trop loin le guide, Nico, stp...)

 Et on draine. En fin de procédure, on laisse le drain en place pour le liquide restant.

Ou comment passer d'un major swing à un minor swing (avec Bireli Lagrène):


MinorSwing
envoyé par caravane. - Regardez d'autres vidéos de musique.

Liberez les auricules!

Décidément, les caillots n'en font qu'à leur tête.
Normalement, un thrombus, c'est dans l'auricule gauche, et puis c'est tout! Ne dit-on pas : "recherche de thrombus de l'auricule"? 
Si les auricules thrombosés sont parfois comblés, les nouveaux auricules aspirent à la liberté.
Pendant que vous aspiriez vos huitres (à défaut de liberté) de fin d'année, le Dr Abassade était au turbin, et il me confie ces images (merci Philippe ;-)) :
En post-opératoire d'une bioprothèse mitrale, survenue d'une FA persistante, et d'une dégradation substantielle de la fonction ventriculaire gauche. A l'ETO pré cardioversion (sic!)  petite surprise :


toit OG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un Thrombus, sur le toit de l'Oreillette Gauche... Mais pas seulement :


thrombose extensive from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Un thrombus dans TOUTE l'oreillette gauche!
Toute? non, un petit village gaulois résiste encore et toujours à l'envahisseur :


Auricule libre! from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

L'auricule est libre, exactement comme dans cet autre cas clinique.
Cerise sur le gâteau, ce thrombus est survenu malgré un traitement anticoagulant bien conduit, avec un INR d'entrée à 2.
Un auricule libre... Et pourquoi pas la Suisse libre tant qu'on y est?


L'aventure c'est l'aventure - vive la suisse libre
envoyé par scupa. - Gag, sketch et parodie humouristique en video.

Duke et Duke

En fonction de votre sensibilité, le mot "duke" peut vous évoquer ça :

Ou ça (c'est plus inquiétant, mais enfin...):

En cardio, cela évoque surtout l'université qui a établi  les critères diagnostiques de l'endocardite infectieuse, modifiés par le Dr Li là. (Ouah! la blague de 2011!)
De la fièvre, des hémocultures positives à germes fréquemment responsables d'endocardite et une image échographique compatible, et le tour est joué.
Mais jusqu'où l'image écho est "compatible" avec le diagnostic?
Il existe ici une masse implantée sur le septum inter-ventriculaire, mobile, d'échogénicité tissulaire , tout à fait compatible avec une végétation, mais dans une localisation exotique... Il existe également de petits éléments mobiles sur la face aortique de la valve, qui est partiellement détruite (cusp antero droite et antero gauche à minima), avec une insuffisance aortique moyenne récente.


eto 2d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


En ETO 3d, versant aortique, les dégâts valvulaires sont au premier plan, et en arrière plan, la masse mobile qui vient dire bonjour...


vue aortique 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Même topo de la vue ventriculaire, sous la grande valve mitrale,en systole, apparait la masse:


vue ccvg 3d from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Compte tenu d'un terrain peu favorable à la chirurgie, nous avons opté pour un traitement antibiotique et un contrôle d'ETO. Un mois après, même patient, même échographiste, même machine, disparition complète de la masse. Végétation? Tumeur bénigne? L'un d'entre vous a déjà vu une végétation dans cette localisation? Faut-il croire Bo Duke et Luke Duke de "sherif fais moi peur" avec leur voiture "general lee" ou la duke univerity et leur collègue Dr Le???
C'est ce que le Duke ne nous dira jamais...