Le passe muraille -1er épisode.

"Il y avait à Montmartre, au troisième étage du 75 bis de la rue d'Orchampt, un excellent homme nommé Dutilleul qui possédait le don singulier de passer à travers les murs sans en être incommodé. Il portait un binocle, une petite barbiche noire, et il était employé de troisième classe au ministère de l'Enregistrement. En hiver, il se rendait à son bureau par l'autobus, et, à la belle saison, il faisait le trajet à pied, sous son chapeau melon". (Marcel Aymé)

Le monsieur présentant un angor crescendo au froid, et un lointain antécédent d'infarctus, est adressé pour une coronarographie. Celle ci retrouve une sténose moyennement de la circonflexe, un réseau un peu cabossé, mais pas de lésion expliquant clairement la symptomatologie angineuse.
Et voici la ventriculographie, faite en fin d'examen.



Faux anevrisme VG from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Des globules et de l'iode se payent le luxe de passer la muraille sans être incommodés!
En échographie, en 2 ou en 3 cavités, il n'y pourtant rien d'évident, ça en est même assez inquiétant. La cinétique semble homogène, et point de faux anévrisme en vu.



3 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Après injection de contraste, on devine pourtant  cette image d'addition, avec un collet sur la portion médiane de la paroi inféro-basale et une petite poche, à gauche de l'écran, correspondant à l'image de la ventriculo (en moins belle, je sais, rendons aux coronarographistes cet hommage, ce n'est pas tous les jours qu'une ventriculo est informative...)



3 cavités contraste from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

La question de l'angor semble réglée, sous anticalciques : plus de douleurs, il s'agissait probablement d'un angor spastique sur des lésions intermédiaires. Mais que faire de cette image d'addition? Est-ce un faux anévrisme post-infarctus ou un vrai anévrisme? La discussion tourne autour de la nature de la paroi de cette poche, si c'est le péricarde, c'est une rupture contenue et donc une indication chirurgicale. la localisation inférieure, l'antécédent d'infarctus, plaident plutôt pour un faux anévrisme, et dans cet article, les auteurs suggèrent l'intérêt de l'IRM pour affirmer le diagnostic.
On demande donc une IRM cardiaque. La réponse est claire, il ya une métaplasie lipomateuse de la zone infarcie (segments moyen de la paroi inférieure), pas de faux anévrisme, (et encore moins de vrai!), car il n'y pas de déformation diastolique. Pourtant sur la ventriculo...
Feriez vous des explorations complémentaires?
Comment expliquer une échographie aussi "banale", une ventriculographie aussi bizarre  et une IRM aussi discordante?
Des idées?
Le passe muraille serait-il resté coincé dans le mur?

Internet 0.0

Ce matin, j'ai reçu ce mail de ma collègue et amie Yara:

"cher Phiphi,
l'ordinateur m'a dit :
La direction des systèmes d'information vous alerte car vous êtes sur le
point d'accéder à un site susceptible d'être en violation de la Charte
d'utilisation des systèmes d'information du groupe hospitalier.
Nous vous rappelons qu'il est interdit de naviguer sur des sites à
caractère non professionnel et en particulier pornographiques, racistes ou
négationnistes.
Le non respect de cette règle est enregistré; il entraine l'ouverture
immédiate d'une enquête à la demande du directeur général. "
donc je n'ai pas pu voir le VG de M Postcap , ce qui me contrarie beaucoup.
Est ce vrai que ce VG est possiblement porno, négationniste ou raciste???
je m'interroge et je m'inquiète de savoir que le Directeur Général en
personne va faire une enquête sur ma petite personne...
yara"

NON Yara! J'ose le dire haut et fort, il n'y pas de pornographie sur mon blog, sinon, le nombre de visiteurs serait infiniment supérieur... (Quant au racisme et au négationnisme, c'est également fort improbable!).

Alors, pour que Yara et tous les camarades qui rêvent de consulter mon blog puissent enfin le faire sans risquer d'être victime d'écoute téléphonique, de vidéo-surveillance ou d'enquête à la demande du DG, les vidéos d'echocardioblog sont désormais visibles de votre téléphone potable. Pour ceux qui ont une pomme dessus, ça marche aussi.
L'année de ma naissance un ordinateur avait ce look improbable :

Cela m'a donc demandé un certain de temps pour bidouiller ce petit changement... Si vous regardez bien le mode d'emploi, en bas, vous pourrez lire cette ligne : " remember the Playkool play and learn Computer always gives you the correct answer"

Alors, enquête du DG ou non???

Y=ax + b ou l'équation à deux inconues

L'évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche, de la PTDVG et donc du Saint Graal de la Pression dans l'oreillette gauche relève d'un équation à deux inconnues où l'on ne connait aucun paramètre, ni Y ni X,ni A ni B... La pression artérielle, pourtant facile à mesurer, n'est en pratique jamais mesurée pendant l'écho.
Prouver que le flux mitral est moins sympathique qu'il en à l'air reste "l'arme fatale" (E/A, E/E', E/Vp, Am-Ap...). Mais quand on ne peut pas se fier au flux mitral (fibrillation auriculaire très irrégulière, calcification annulaire, prothèse mitrale etc...), le risque de ne pas pouvoir trancher et grand, rattrapé de très près par le risque de dire une bêtise.
M. Hilaire Postcap a été opéré d'une plastie mitrale sur une insuffisance mitrale dégénérative, avec un bon résultat échographique ultérieure, (pas d'insuffisance mitrale résiduelle en chirurgie, et IM grade 2/4 par la suite, gradient moyen à 5 mmHg). Il est en fibrillation auriculaire chronique.
Dans les suites d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le patient se présente aux urgences pour dyspnée. On note des sibilants diffus, le BNP est à 500, la créatinine sérique à 250 micromoles/l (insuffisance rénale chronique sur polykystose rénale) la radiographie thorax retrouve un syndrome alvéolaire bilatéral. Si ce n'est pas cardiaque, ça y ressemble!
Pourtant le patient n'évolue pas bien sous diurétiques, développe une hyponatrémie et aggrave son insuffisance rénale.

L'échographie cardiaque retrouve un VG de taille et de fonction systolique quasi normale :


Ventricule Gauche 4 cavités from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Pourtant il existe une HTAP à 70 mmHg (pour une POD à 15)

Avec des résistances à 4,8 UWood, donc sans rapport avec un hyperdébit.

Il faut donc estimer les pressions de remplissage du Ventricule Gauche.
Si l'on se rapporte à cet article :

Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography (Sherif F. Nagueh, MD, Christopher P. Appleton, MD, Thierry C. Gillebert, MD, Paolo N. Marino, MD, Jae K. Oh, MD, Otto A. Smiseth, MD, PhD, Alan D. Waggoner, MHS, Frank A. Flachskampf, MD, Patricia A. Pellikka, MD and Arturo Evangelista, MD in Journal of the American Society of Echocardiographyhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187853

Volume 22, Issue 2, Pages 107-133 (February 2009)
l'évaluation des pressions de remplissage gauches lorsque la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale repose sur le rapport E/E' et sur la taille de l'oreillette gauche.
Or, toujours d'après ce même article (que je vous recommande chaudement) le rapport E/E' n'est plus valable en cas de prothèse valvulaire ou d'anneau prothétique, et la taille de l'OG n'a plus de valeur en cas de valvulopathie significative!
Le Temps de demi pression (Pressure Half Time) de l'insuffisance aortique est un "truc" génial, qui pourtant, comme disait Garcimore, ne marche pas toujours. Lorsqu'il existe une Insuffisance Aortique (IA) minime, un PHT très court signifie donc, indépendamment de la surface de l'orifice régurgitant, que l'équilibration entre la Pression artérielle diastolique (80mmHg par exemple) et la Pression diastolique du VG se fait rapidement. C'est donc le signe direct (mais tardif), sans passer par la construction bizarre du flux mitral, d'élévation des pressions de remplissage gauche, en rapport (d'après l'article sus-cité) avec une relaxation très lente.
Le PHT de l'IA de M. Postcap est entre 240 et 210 msec selon les cycles, donc très court pour une IA minime, confirmant l'origine post capillaire de l'HTAP. Le cathétérisme droit va confirmer ces données, l'aggravation sous diurétiques n'étant que le reflet de l'aggravation de la néphropathie et l'inefficacité des diurétiques aux doses prescrites.