Menu S15 vapeur

L'échographie de stress est un examen d'avenir. Les recommandations toutes fraiches de l'ESC sur la revascularisation myocardique la classe 1A (avec la scintigraphie, mais avant l'IRM de stress et le PET scan) pour le dépistage de la coronaropathie chez des patients à probabilité pré-test intermédiaire. La valeur pronostique en cas de positivité ou de négativité de l'examen est également soulignée. Le coût de l'examen, sa durée brève et l'absence d'irradiation l'avantagent par rapport à la scintigraphie.

Mais de quel examen parlons nous?
Dans ces mêmes recommandations, "l'echographie de stress" est définie comme un test sur bicyclette ergométrique, ou sous dobutamine, mais parfois sous dipyridamole, avec ou sans produit de contraste échographique. L'étude de la perfusion myocardique par contraste est citée, mais le bénéfice n'est pas établi.
C'est justement le but de cet article du JASE publié dans le numéro d'octobre 2010 par le Dr Gaibazzi et ses collègues : "Detection of coronary disease by combined assessement of wall motion, myocardial perfusion and coronary flow reserve : a multiparametric contrast stress-echocardiography study".
Lorsqu'on utilise le contraste en échographie de stress, on peut utiliser une première injection de 0.2ml de contraste pour amplifier le signal Doppler du flux coronaire dans l'IVA distale, tout proche du capteur, et ainsi obtenir un flux doppler coronaire à l'état basal, puis au pic du stress (comme ici).
L'utilisation de l'adénosine permet de raccourcir la durée de l'examen (6-8 minutes au lieu de 20-25 min en dobutamine). L'adénosine permet surtout, en jouant plus sur la composante "vol coronaire" que sur la composante "tachycardie-inotropie", d'étudier le flux coronaire et la perfusion myocardique dans de meilleures conditions (vers 100 bpm) qu'en dobutamine (vers 150-160 bpm). Pour autant, est-ce que l'adénosine fait aussi bien que la dobutamine sur l'étude des modification de cinétique?

Cet article étudie donc l'intérêt respectif de la perfusion myocardique en échographie de contraste (MPI pour myocardial perfusion - technique de remplissage-déstruction des bulles), de la réserve coronaire dans l'IVA (CFR pour coronary flow reserve) et de l'épaississement systolique classique (WM pour Wall Motion) sur 400 patients (tous ont eu une coronarographie).
En bref :
*la perfusion (MPI) est très sensible (96%) mais peu spécifique (66%),
*La réserve coronaire est sensible (80%) mais peu spécifique (66%),
*et l'anomalie de cinétique sous dipyridamole est peu sensible (63%) mais très spécifique (85%).

Les auteurs suggèrent donc de tester, dans une future étude, une combinaison des trois et espèrent ainsi équilibrer cette balance sensibilité-spécificité. Le choix dobu Vs Dipyridamole est discuté (la perfusion et la cinétique sont analysable sous dobutamine, mais la réserve coronaire est nettement moins "faisable").

La très faible sensibilité de l'anomalie de cinétique au pic du stress dans cette étude est peut-être liée à l'utilisation du dipyridamole et non à la dobutamine. Sous dobutamine, la sensibilité rapporté par l'excellente méta analyse du Dr Geleijnse (JASE 2009) est de 81% et la spécificité de 82%. Il y a donc un choix à faire sur le produit "stressant" : adénosine (perfusion-CFR-peu d'effet secondaire-examen rapide) ou Dobutamine-Atropine (meilleure sensibilité, analyse de la perfusion faisable, mais plus analyse de la CFR beaucoup plus difficile).
Avons nous réellement besoin d'une autre échographie de stress, ou cherchons nous désespérément à sauver l'étude de la perfusion myocardique par échographie de contraste?

Il n'y a donc pas une échographie de stress, mais des échographies de stress qu'il va peut-être falloir uniformiser ou hiérarchiser rapidement pour garder cette crédibilité toute neuve accordée par les recommandations ESC. Dans le cas contraire, le choix de l'examen va dépendre du choix entre sensibilité (perfusion myocardique, réserve coronaire) et sensibilité (étude de cinétique), et va s'apparenter à la carte du restaurant chinois...
Je prends votre commande : menu S15 avec dobutamine, atropine, béta-bloquants ou le M9 avec dipyridamole et contraste?
Je me demande bien quel dessin on trouvera au fond du verre de saké...

Roxy et Rookie

Résultats de recherche

1. Rookie - Wikipédia

   Rookie » est un terme sportif nord-américain que l'on peut traduire en français par « néo-professionnel » (ou « débutant » suivant le contexte). ...
   fr.wikipedia.org/wiki/Rookie -  
   Il s'appelle Roxy Senior, il travaille à Oxford et il est LE pape de l'échocardiographie de contraste. Quel nom! Moi, j'aurais aimé m'appeler Phil Quicksilver Master, ou Lacanau Phil Pro...
   Dans le numéro de septembre 2010, Roxy Senior et sa bande publient cet article, qui compare échographie de stress sous adénosine, avec injection de contraste échographique, et l'IRM 3-T de stress (adénosine) avec injection de gadolinium, dans la détection de la maladie coronaire. 
   Le choix de l'adénosine est lié au caractère sûr de la molécule, et de l'accélération modérée de la fréquence cardiaque, qui permet de bien analyser la perfusion. (En contrepartie, l'analyse du déplacement de l'endocarde propre au stress habituel perd en sensibilité). L'effectif est petit (65 patients), tous ont bénéficié d'une coronarographie.
   La sensibilité dans la détection des sténoses de plus de 70% est de 97% avec les deux techniques,
   La spécificité est de 64% pour l'écho Vs 61% pour l'IRM,
   La précision pour décrire une atteinte mono, bi, ou tritronculaire est de 79% en écho versus 77% pour l'IRM. La reproductibilité inter-observateur pour l'échographie de contraste est de 79%.
   Naturellement, tous cela mérite d'être confirmé à plus large échelle, par des opérateurs moins rompus au contraste que Roxy et ses amis. Mais le protocole est ultra simple, l'examen dure 10 minutes, les produits sont "safe", et ils n'utilise plus la technique de destruction des bulles par flash et étude du remplissage myocardique. 
   Il reste à positionner ce type d'examen par rapport à une échographie de stress conventionnelle, qui elle mise plus sur le déplacement endocardique aux fortes doses de dobutamine et à la FMT. Mais ne pourrait pas coupler les deux? (perfusions aux faibles doses et "wall motion" au pic?)
   A suivre...
   
   

The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo

Bon, j'avoue, je n'ai pas toujours été fier en rendant mes résultats d'échographie de stress. surtout au début, avant d'utiliser le contraste. Mais là, j'étais sur de mon coup. Cardiopathie ischémique et diabète tous deux anciens, occlusion chronique de la coronaire droite, sténose longue de l'IVA proximale en 2008 dans les suites d'un œdème pulmonaire. 4 stents sur l'IVA en 2008. Pas de contrôle coronarographique depuis.
Nouvel OAP en 2010, au décours d'une baisse des ARA2, avec un peu de troponine, mais pas trop, à moins de 1. Modifications aspécifiques de l'ECG (sous décalage latéral sur tracé d'HVG).
Voilà l'échographie de stress:
(Clic droit et loop si off, pour faire tourner les boucles)
État de base en 2 cavités :


2 cavités, avant dobu from fish Nip echocardiographie on Vimeo.


2 Cavités : faibles doses :


FAIBLES DOSES-echographie dobutamine from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Et le pic :


pic-echographie de stress from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Malgré la qualité très moyenne des vidéos sur internet, on devine une réponse biphasique (amélioration-dégradation) sur la moitié basale de la paroi inférieure (dans le territoire de la coronaire droite occluse), et une réponse ischémique sur les 2/3 apicaux de la paroi antérieure. On décide donc un nouveau contrôle coronarographique. Et voilà l'IVA en OAG.


Untitled from fish Nip echocardiographie on Vimeo.

Il n'y a pas de resténose, c'est indiscutable. Alors, faux positif de l'échographie de stress? Pas si sur...
Dans le JASE de février, l'équipe de la Mayo Clinic publie cet artcicle : Characteristics and outcomes of patients with abnormal stress echocardiograms and angiographically mild coronary artery disease (<50% stenoses) or normal coronary arteries.
From AM, Kane G, Bruce C, Pellikka PA, Scott C, McCully RB. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Feb;23(2):207-14.
En bref, ils ont comparé dans leur database d'échographie de stress, en rétrospectif, le pronostic des "faux positifs" et celui des vrais positifs (avec sténoses coronaires significatives) et ne trouvent pas de différence entre les deux groupes. Bon, l'article est complexe, il y a pas mal de choses étranges (étude rétrospective, pas de groupe témoin, pas de données sur le type de mortalité, cardiovasculaire ou non, pas de coronarographie disponible chez 80% des stress positifs réalisés), mais le texte est assorti d'un éditorial fort intéressant du Dr Labovitz, qui m'est allé au cœur (sans mauvais jeu de mot pour une fois...). Le titre? The ‘‘Myth’’ of the False Positive Stress Echo!
Si il n'y a pas de sténose sur les troncs coronaires épicardiques, mais qu'il y a une ischémie étendue en echographie de stress, le pronostic du patient est peut-être aussi mauvais que celui d'un coronarien "standard". En clair, une échographie de stress très positive (plus de 5 segments) est de mauvais pronostic, et ce, quelque soit l'anatomie coronaire!
Selon lui, les causes de cette positivité peuvent être :
1-une atteinte de la microcirculation
2-une dysfonction endothéliale
3-une altération de la réserve coronaire.
Chez notre patiente, les branches données par cette IVA sont rares et grêles, et la réserve coronaire, testée au cours de l'écho dobu dans l'IVA distale est franchement altérée puisque la vélocité diastolique du flux passe de 0.5cm/sec à ... 0.5 cm/sec, que la FC soit à 80/min (première image), ou 130/min sous dobutamine (deuxième image). La réserve coronaire (Vmax diastolique effort/ Vmax diastolique de repos) est ici à 1 pour une normale au dessus de 2, et plus habituellement aux alentours de 3.

Il reste une possibilité pour expliquer les faux positifs de l'échocardiographie de stress que n'envisage pas le Dr Labovitz, c'est celle de l'examen foireux... Je ne l'envisage pas non plus!